等待新药的同时，善用三大「传统」心境稳定剂 | 专家视角
发布时间：2021-07-07 22:39:37来源：医脉通精神科
患者B，男，32岁，10年前出现躁狂发作，诊断双相障碍并首次入院治疗。使用喹硫平400mg/d，此后数年病情平稳，但出现显著的代谢副作用，包括糖尿病及体重增加（13.6kg）。
将喹硫平换为锂盐。然而，患者难以耐受锂盐的镇静及认知副作用，始终无法加量至治疗所需血锂水平，并出现了一次中度抑郁发作。
在这种情况下，治疗团队考虑启动拉莫三嗪治疗，25mg/d起始，逐渐加量。自首次住院以来，患者未再出现躁狂发作，本次为第一次抑郁发作。
概述
心境稳定剂（moodstabilizer）指可以治疗抑郁和/或躁狂发作、同时不诱发另一极发作的药物。
从传统意义上讲，心境稳定剂并不包括抗精神病药，而是仅指锂盐、双丙戊酸钠、拉莫三嗪等。除锂盐之外，其他传统心境稳定剂同时也是抗癫痫药。然而，用于治疗精神障碍时，这些抗癫痫药的推荐剂量及血药浓度治疗窗并不十分明确。
近几年，一些颇具影响力的双相障碍指南得到了更新，如著名的加拿大CANMAT指南。其中，锂盐、双丙戊酸钠、拉莫三嗪均被推荐为一线治疗。CANMAT指南建议监测锂盐和双丙戊酸钠的血药浓度，以提升疗效及耐受性，但未推荐监测拉莫三嗪的血药浓度。
锂盐和双丙戊酸钠各自存在安全性及耐受性顾虑，尤其是用于维持治疗时，而拉莫三嗪的耐受性通常好很多。
例如，双丙戊酸钠和锂盐均可导致体重增加、消化道副作用（恶心、呕吐、腹泻）及震颤；锂盐还可能导致肾毒性、心电图异常、甲状腺功能减退、认知损害及皮肤副作用；双丙戊酸钠可导致过度镇静，还会影响生殖功能（如月经稀发或高雄激素血症）。
至于拉莫三嗪，最常见的不良反应之一是不严重的皮疹。然而，缓慢加量对于预防严重的、可能危及生命的皮疹（如Stevens-Johnson综合征）至关重要。
表1三大传统心境稳定剂的常用剂量及治疗窗
（点击图片后可放大；KochJ.2021）
锂盐
锂盐一直被视为双相障碍治疗的金标准，血锂计（lithiumeter）2.0版整合了不同指南针对血锂治疗浓度的推荐：治疗躁狂及抑郁症状时，推荐血锂浓度分别为0.6-1.0mEq/L和0.4-0.8mEq/L，＞1.2mEq/L开始出现毒性，>2.0mEq/L则可能致死。急性锂盐中毒的常见表现包括震颤、头痛、心律失常、恶心、呕吐、腹泻、多尿及多饮。
图1血锂计2.0版（MalhiGS,etal.2016）
另一方面，随着患者年龄的增加及躯体健康状况的变化，长期使用锂盐还可能导致慢性中毒，常见表现包括共济失调、意识模糊、肾功能异常等。锂盐没有一刀切的剂量推荐，个体化给药对于平衡疗效及耐受性至关重要。
双丙戊酸钠
双丙戊酸钠的老本行是抗癫痫，治疗双相障碍时的治疗窗与癫痫不同。一般而言，双丙戊酸钠治疗双相障碍时，血药浓度需达到50μg/mL以上，接近100μg/mL时针对急性躁狂的疗效最佳。20-30mg/kg/d的负荷量有助于实现心境稳定。
如上所述，双丙戊酸钠的疗效必须与副作用相权衡。双丙戊酸钠的最高剂量为60mg/kg/d，但这个剂量在精神科临床中几乎见不到。早期研究显示，血药浓度>100μg/mL的患者副作用最多，如脱发、体重增加、震颤及精神状态改变。
拉莫三嗪
与锂盐和双丙戊酸钠不同，临床很少监测拉莫三嗪的血药浓度。用于抗癫痫时，拉莫三嗪的推荐血药浓度为3,000-14,000ng/mL。值得一提的是，Unholzer等曾评估了一组双相障碍患者的拉莫三嗪血药浓度，发现治疗有效者与无效者并无统计学显著性差异。拉莫三嗪治疗癫痫时的最高剂量为400mg/d，而相对较低的剂量即对双相障碍有效。
表2锂盐与双丙戊酸钠的常见副作用及处理
（KochJ.2021）
病例后续
患者B启动拉莫三嗪治疗已3个月，目前剂量稳定在100mg/d；既往使用锂盐时的镇静副作用消失，可规律锻炼，体重下降6.8kg，糖尿病的控制也较前理想。
结语
大部分证据显示，锂盐和双丙戊酸钠加量至治疗窗有助于获得更好的疗效，如锂盐为0.6-1.0mEq/L，双丙戊酸钠为50-125μg/mL；血药浓度继续升高时，副作用和毒性也会增加。拉莫三嗪的治疗窗则相对更宽，约200mg/d时针对精神障碍的疗效最佳，必要时也可继续加量。
无论如何，如能审慎用药，实现疗效与安全性的平衡，三大传统心境稳定剂仍将继续在临床中发光发热，为双相障碍患者带来短期与长期的获益。
信源：JessaKoch.Moodstabilizers:Balancingtolerability,serumlevels,anddosage.CurrentPsychiatry.2021July;20(7):37-40|doi:10.12788/cp.0147
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