倪一鸣教授：防治二尖瓣置换术后左室流出道狭窄新选择——AP360为患者带来更多获益

发布时间：2021-07-08 21:40:51来源：Clinic門诊新视野

从解剖结构来看，二尖瓣毗邻左室流出道，因此在二尖瓣置换术后有一定概率出现人工二尖瓣影响左室流出道的情况，造成左室流出道梗阻，或对主动脉瓣介入换瓣产生影响，给患者带来不良预后。如何预防此类不良事件的发生，降低左室流出道梗阻事件发生率对患者的预后具有关键意义。2021华中心血管病大会（2021C4）期间，浙江大学医学院附属第一医院倪一鸣教授结合自己的临床经验，分享了二尖瓣置换术后左室流出道狭窄的有效防治方案以及AP360二尖瓣的应用经验。

二尖瓣置换术对左室流出道的影响

临床实践中，生物瓣对左室出口造成的影响备受广大临床医师的关注，且生物瓣在瓣膜设计方面也更注重减少瓣膜对左室流出道的影响。但机械二尖瓣是否会对左室流出道造成干扰却鲜有讨论，机械二尖瓣一定不会对左室流出道造成影响么？其实不然。在多年的临床实践中，我们发现在部分患者中，机械二尖瓣置入后有时立即就向左室流出道凸出，造成左室流出道部分狭窄，如在双瓣置换术（DVR）中可观察到二尖瓣置换后即刻便可观察到二尖瓣下陷，突向流出道（图1）；或者机械二尖瓣置入后，瘢痕组织逐渐收缩，将机械二尖瓣向左室流出道方向挤压，导致机械二尖瓣阻挡左室流出道。甚至在部分二尖瓣、主动脉瓣均置换为机械瓣的患者中，由于机械二尖瓣凸入左室流出道，造成机械主动脉瓣“动态卡瓣”，危及患者生命。

图1.术中机械二尖瓣即向左室流出道突出

图2.原发孔房间隔缺损导致“鹅颈征”

机械二尖瓣置换术后左室流出道梗阻的防治方案

为解决机械二尖瓣置换术后发生的左室流出道梗阻，国内外术者都进行了深入的探索，虽然提出了一些治疗策略，但这些治疗策略的安全性及有效性仍需要进一步探讨。例如，有文献报道可采用“烟囱”技术，在机械二尖瓣上缝合一段人工血管，将其凸到左房侧，这一方法虽然术后即刻效果可能会比较好，但是远期效果尚未可知，人造血管可能会影响瓣叶的开放；改良Konno手术，加宽室间隔及右室流出道，以此来解除左室流出道梗阻；此外还有Konno-Rastan手术，虽然可以扩大左室流出道，但会损伤主动脉瓣，且手术复杂，安全性难以保障。

上述方案虽然可解决机械二尖瓣置入术后左室流出道梗阻的问题，但存在诸多弊端，且大多数患者并不需要进行如此复杂的手术。因此在当前的临床实践中，我院更倾向于选择AP360，利用其凸向二尖瓣环左房面的特点，以减少左室流出道的阻挡，预防左室流出道梗阻事件的发生（图3），同时该款机械瓣膜缝合环质地较硬，不易发生变形，减少了因瓣环的推挤作用发生梿枷样运动而向左室面下沉的可能性，进而减少了左室流出道梗阻的可能性。

图3.AP360减少LVOT阻挡

AP360临床应用经验分享

结合本院近一年来的相关病例，共六例患者曾经做过原发孔房缺修补及二尖瓣修复或换瓣手术，有两例换瓣者发生严重的左室流出道梗阻，一例拒绝再次手术，另一例做了第三次手术（正中开胸，二尖瓣再换瓣，左室流出道疏通）。另外四例患者为二次手术（曾做过原发孔缺损修补及二尖瓣成型，均因二尖瓣关闭不全再次手术且不适合再次修补而使用AP360机械瓣），均采取右胸小切口顺利完成手术，取得了满意的治疗效果。术后四例患者未出现左室流出道严重梗阻（一例患者左室流出道血流轻度加快）。

在AP360的临床应用过程中，首先需要选择合适的机械瓣型号，选用专用的测瓣器；其次，不推荐选择过大瓣号的AP360，以防卡瓣。最后，在缝合过程中，术者也需要注意垫片放置在左室面还是左房面，最大化发挥垫片的锚定作用（此专题将另行讨论）。

本院临床已出现过二尖瓣机械瓣置换后行TAVR手术时发生二尖瓣卡瓣，需紧急手术。因此，对于未来可能行TAVR的二尖瓣换瓣患者（二尖瓣换瓣合并主动脉瓣轻度狭窄或关闭不全，但当时不需要置换主动脉瓣）而言，由于AP360植入位置较高，植入左室流出道的植入物不容易影响到AP360的正常工作，避免了机械二尖瓣启闭相关并发症的发生。

综上所述，结合本院的临床经验，对于原发孔缺损患者、左室出口较小患者、室间隔肥厚患者，选择AP360二尖瓣或可降低左室流出道梗阻的发生率。在换二尖瓣时，若患者今后有可能行主瓣介入换瓣者，AP360能为位于左室流出道的介入瓣支架留下空间，防止TAVI时位于左室流出道植入物影响机械二尖瓣的启闭。

总结

机械二尖瓣的置入可能会影响左室流出道，尤其是在原发孔房缺或左室流出道较小时；同时，左室流出道的植入物有可能会干扰到机械二尖瓣的正常启闭。为在此类患者中预防左室流出道梗阻或干扰机械瓣的事件发生，可选择AP360二尖瓣，为患者带来更好的治疗效果。

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