NICE指南教你一步步评估甲状腺毒症

发布时间：2021-07-09 19:25:43来源：idiabetes

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甲状腺毒症是临床常见的甲状腺功能异常表现，合理、全面的评估是其正确管理的基石。本文介绍2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）《甲状腺疾病评估和管理指南》[1]中对甲状腺毒症的评估建议，并与美国甲状腺协会（ATA）和我国指南作以简要比较。

血液指标评估

NICE指南[1]与2016版ATA《甲亢和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》[2]（简称“2016ATA指南”）在可疑原发性甲亢成人患者的初筛指标上意见一致，即促甲状腺激素（TSH）（单项）。鉴于存在三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲状腺毒症，因此，如果TSH水平低于参考范围，NICE指南建议后续检测游离甲状腺素（FT4）和游离T3（FT3）。NICE指南推荐的儿童及青少年原发性甲状腺毒症和成人继发性甲状腺毒症的初筛指标为同时检测TSH和FT4，如果TSH水平低于参考范围，还需再行FT3检测。2016ATA指南中，对于甲状腺毒症的评估，则推荐TSH降低者后续检测FT4和总T3（TT3）。在我国，2007年中华医学会内分泌学分会的《甲状腺疾病诊治指南》[3]（甲亢部分）以及《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》[4]均未对甲状腺毒症的筛查和评估指标次序做相应建议，也非列出推荐条款的指南，但就国内普遍的临床实践来看，多数还是同时检测TSH、FT4和FT3。

病因鉴别

无论是成人、儿童还是青少年患者，正确鉴别甲亢型甲状腺毒症和非甲亢型甲状腺毒症是进行后续管理的有效前提。近年来，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）因其灵敏度高（根据切点值的不同从86%到100%不等），与摄碘率相比成本低、省时、免于辐射暴露、并不受高碘饮食或碘造影剂的干扰等特点受到多部指南的青睐。NICE指南在此也充分肯定了TRAb的临床价值，并将其列入Graves病（GD）病因诊断的优先推荐。此外，鉴于目前英国仍有部分机构选择沿用甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）协助甲状腺毒症病因诊断的情况，NICE指南特别指出尚无证据支持TPOAb在甲状腺毒症中的价值；但NICE指南认为，TRAb阴性而TPOAb阳性的儿童和青少年患者，其甲状腺毒症更有可能自行缓解。因此，NICE指南建议在儿童和青少年中常规检测TPOAb。

在用于病因鉴别的影像学手段方面，NICE指南给出了下述建议：对TRAb阴性的甲状腺毒症患者，可进行甲状腺核素扫描来判断是否是GD或毒性结节性甲状腺肿所导致的甲亢。超声对GD的诊断价值有限，不作常规推荐，仅在触及明显甲状腺结节的成人、儿童及青少年甲状腺毒症患者和在TRAb、甲状腺核素扫描后病因仍然不明的儿童及青少年患者中考虑完善该检查；技术条件允许的情况下，超声检查有助于鉴别甲亢和破坏性甲状腺炎。

甲状腺毒症程度的划分

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甲状腺毒症按其程度可分为临床甲状腺毒症和亚临床甲状腺毒症。亚临床甲状腺毒症通常偶然被发现，部分患者可能伴有甲状腺毒症的相关症状。临床甲状腺毒症在英国女性和男性中的患病率分别为2%和0.2%，在我国为0.78%；亚临床甲状腺毒症的患病率在国外为0.5%~10%，在我国为0.44%，差异可能与性别、年龄、种族、碘摄入量等因素有关[5,6]。

NICE指南指出，一般来说，结合临床表现，血清TSH水平低于正常而FT4和（或）FT3升高时，考虑诊断临床甲状腺毒症；仅有血清TSH水平低于正常而甲状腺激素水平正常，并且在3个月后复查结果未见恢复，则考虑诊断亚临床甲状腺毒症。

再次强调，亚临床甲状腺毒症（亚临床甲亢）的确诊不能仅根据单次结果。我国2007年指南指出，如果检测TSH低于正常范围下限而甲状腺激素正常者，首先要排除引起TSH降低的因素，包括使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变等，并且在2~4个月内再次复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性，方可诊断亚临床甲亢。2016年ATA指南也推荐，看到亚临床甲状腺毒症的实验室结果后，根据是否合并高风险并发症（如房颤等）选择复查时机——合并者2~6周内复查血清TSH和FT4，否则可在3~6个月内复查血清TSH，以识别持续性亚临床甲亢。

作者简介

王龙，广东省人民医院内分泌科主治医师，擅长各种甲状腺疾病诊疗和微创消融治疗。中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会委员，广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会委员。

关海霞，广东省人民医院主任医师、博士生导师；广东省人民医院大内科副主任兼内分泌科副主任。擅长甲状腺疾病、肿瘤相关内分泌代谢紊乱等的诊治。中华医学会内分泌学分会青委会副主委，抗癌协会甲状腺癌专委会常委。

参考文献

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1.NationalGuidelineCentre.NationalInstituteforHealthandCareExcellence[M].Thyroiddisease:assessmentandmanagement.London.2019.

2.RossDS,BurchHB,CooperDS,etal.2016AmericanThyroidAssociationGuidelinesforDiagnosisandManagementofHyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis[J].Thyroid.2016;26(10):1343-1421.DOI:10.1089/thy.2016.0229.

3.中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志.2007;46(10):876-882.

4.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002.

5.KahalyGJ,BartalenaL,HegedüsL,etal.2018EuropeanThyroidAssociationGuidelinefortheManagementofGraves'Hyperthyroidism[J].EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.DOI:10.1159/000490384.

6.LiYZ,TengD,BaJM,etal.Thyroid.2020:DOI:10.1089/thy.2019.0067.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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