干货 | 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者是否应行早期介入检查？看看最新综述如何解答

发布时间：2021-07-17 20:21:15来源：心在线

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)包括从不稳定型心绞痛到心肌梗死的一系列疾病。有证据显示，对于高危和极高危的NSTE-ACS患者，与择期介入策略相比，常规介入策略可降低复合缺血性事件风险，因此指南推荐对于高风险到极高风险的NSTE-ACS患者常规接受介入检查。

然而，由于非冠脉疾病患者也可表现出类似NSTE-ACS的症状，不足10%的因急性胸痛就诊的患者最终被诊断为ACS，风险分层评分、高敏生物标志物等手段已提高了对患者风险判断的准确性，如目前指南推荐的高敏肌钙蛋白诊断流程的已显著缩短了诊断时间，增加了排除急性心肌梗死患者的准确性，但该流程并未减少后续临床实践的发生率、也未简化筛选出需要介入检查的患者的流程。目前通用的评估急性胸痛合并肌钙蛋白升高的患者的流程并未减少全因死亡率和心肌梗死风险。因此，需要一种能够准确筛选出需要进行侵入性检查的NSTE-ACS患者的流程。

流程介绍

目前国际指南对于NSTE-ACS患者接受侵入性检查的时机推荐如下表

表1NSTE-ACS患者侵入性策略时机的国际指南（颜色标记代表了指南推荐等级(绿色:l类推荐，黄色:II类推荐)NSTE-ACS:非ST抬高型急性冠脉综合征；N-STEMI:非ST抬高型心肌梗塞

既往的一系列随机对照研究关注了与常规(通常在72小时内)侵入性检查相比，早期(<入院后24小时)冠脉造影术+血运重建是否能改善临床结果，但最终因多种差异导致研究结论并不一致。如下图。

NSTE-ACS早期和延迟侵入策略的随机试验结论的总结

患者水平的荟萃分析并未显示出早期与延迟介入策略在改善硬终点方面的差异。但是对于GRACE评分>140的高危患者，快速及时进行血运重建是存在获益的。两项大型随机研究(TIMACS和VERDICT)的研究结果更新了最新的ESC指南中对于高危NSTE-ACS的推荐，如下图。

表2

从临床工作和卫生经济学角度出发，需要有好的评价疑似NSTE-ACS的患者的流程。随着评价阻塞性冠脉疾病的手段的进步，包括侵入性冠脉检查在内的不必要的检查手段重要性会逐渐降低。下图展示了早期侵入性和非侵入性的优势和局限性的比较。

最终，我们认为，临床医生应该对已经明确怀疑NSTE-ACS的个体化检测，而不是对所有疑似NSTE-ACS的患者采取统一的方法，以让需要接受介入检查的患者在正确的时间获得正确的诊断。对于高度怀疑NSTE-ACS的患者，延迟侵入性血管检查，而选择非侵入性检查并不合适。然而，对于症状更不典型而存在心肌标志物升高的患者，早期通过冠脉CTA进行解剖学评估，排除明显的冠心病和后续冠脉介入检查的必要，可为患者带来获益。

来源：

KiteTA,LadwiniecA,ArnoldJR,McCannGP,MossAJ.Earlyinvasiveversusnon-invasiveassessmentinpatientswithsuspectednon-ST-elevationacutecoronarysyndrome.Heart.2021Jul7:heartjnl-2020-318778.doi:10.1136/heartjnl-2020-318778.Epubaheadofprint.PMID:34234006.

作者：薄小雯北京安贞医院

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