专家三人谈｜张小勇、刘晓剑、段鹏教授：借器械研发创新之风，加快LAAC国产化进程，实现房颤防治管理新提升

发布时间：2021-09-08 18:35:29来源：Clinic門诊新视野

加强房颤筛查诊治、降低房颤相关并发症发生率已成为我国临床的重要课题之一。基于日益丰富的循证医学证据，左心耳封堵术（LAAC）预防房颤相关卒中的疗效和安全性得到了国内外临床医师的广泛认可，新型左心耳封堵器亦不断问世，国产左心耳封堵器MemoLefort的诞生更标志着我国在这一器械研发领域的突破性进展，为国内房颤患者提供了极具性价比的安全治疗选择。近日，清远市人民医院张小勇、刘晓剑、段鹏教授团队“梅开二度”，再次为院内病例完成了MemoLefort左心耳封堵器的临床植入。为此，《门诊》特邀本次手术的主要术者——张小勇、刘晓剑、段鹏教授，结合手术开展情况，详细解读LAAC技术的国产化进程，以及未来的临床发展方向。

从左至右：张小勇教授、刘晓剑教授、段鹏教授

《门诊》：作为一项新型器械介入治疗技术，近年来左心耳封堵术（LAAC）的临床应用证据日益丰富，逐渐展现出不亚于传统抗凝药物治疗的良好应用疗效。能否请您结合当前指南共识文件及临床应用经验，具体谈谈LAAC的主要临床优势和适应人群？

张小勇、刘晓剑教授：从院内统计数据来看，我院接诊的房颤患者数量较多，但由于技术引入相对较晚，目前积累的LAAC手术例数尚与其他中心仍存在一定差距。在病例筛选过程中，首先根据国内外指南与共识的建议标准，选择长期抗凝禁忌、抗凝依从性差的高卒中风险房颤患者，但最终的治疗决策仍需参考患者自身意愿和个体化情况。

按照指南或共识文件建议，临床实践中符合LAAC适应证的患者数量较多，但对于患者来说，关注的重点可能在于LAAC能够带来哪些获益？治疗性价比如何？很多房颤患者随访积极性差、主观抗凝意愿不强，在这种情况下，如果没有相关禁忌证，也会推荐LAAC治疗。最后，我院始终努力在患者群体中普及房颤管理与卒中预防知识，希望以这样一种方式深化广大房颤患者群体的疾病认知与预防观念，提高区域的房颤筛查和治疗水平。

段鹏教授：左心耳封堵术（LAAC）自首次进入我国临床至今，经历了近十年的本土化发展和推广。在此期间，LAAC的临床循证不断丰富，从最开始的PROTECTAF、PREVAIL研究，至NCDR-LAAO、PRAFUE-17研究，LAAC的临床疗效与安全性一步步得到巩固，越来越多的临床医师和患者开始接纳这种预防房颤相关卒中的器械治疗手段。但需要明确的是，LAAC仅适用于非瓣膜性房颤患者，且需要满足一定的CHA₂DS₂-VASc或HAS-BLED评分标准。无论是2019EHRA-EAPCI经皮左心耳封堵专家共识还是我国最新的左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019），均指出非瓣膜性房颤患者（NVAF）应首先满足CHA₂DS₂-VASc评分≥2（女性≥3）的前提；前者列出了五大类可评估和考虑行LAAC治疗的情况，而后者相对保守，仅明确推荐长期抗凝禁忌、能耐受短期（2～4周）单药抗凝或DAPT治疗者和口服抗凝期间曾出现致命性或无法/难以止血的出血事件者，可在较高卒中风险的情况下行LAAC预防NVAF血栓事件。

《门诊》：在此次的LAAC手术开展过程中，该患者的主要解剖学特点和相关并发症风险是哪些？国产左心耳封堵器为您带来了怎用的操作体验？针对于LAAC的围术期管理及术后药物治疗，您认为临床医师应当重点关注哪些问题？

刘晓剑教授：这是一名71岁高龄的女性房颤患者，住院期间时有头晕、心悸，但症状并不非常明显，同时合并高血压、地中海贫血等基础疾病。该患者对疾病认知和注重程度偏低，如行长期抗凝治疗，坚持定期到院监测INR指标的可能性较低，且患者也愿意接受LAAC治疗，故综合考虑后决定采取这一器械治疗手段干预。

基于术前TEE和左房三维重建评估得到的左心耳形态、深度等信息，我们此次为患者选择的仍是国产MemoLefort左心耳封堵器；就应用感受而言，该款封堵器为内塞式设计，操作非常顺畅，术中，在DSA造影指导下，也非常顺畅地完成了房间隔穿刺、封堵器定位及释放操作，术后即刻的影像评估结果亦提示释放效果良好，达到了很好的手术结果。

段鹏教授：整体而言，得益于术前和术中充分的影像学评估指导，我院团队目前遇到的术中并发症病例相对较少。为预防并发症的发生以及能及时处理相关并发症，在LAAC术前，与麻醉科、影像科及外科等多科室协调、共同规划和参与手术治疗必不可少。

在术后抗凝治疗方面，考虑到该患者高龄、合并高血压和地中海贫血症，整体出血风险偏高，故我们在反复衡量后予以双联抗血小板治疗，这虽与当前指南/共识推荐的双联抗血小板+抗凝治疗方案略有不同，但也不是无据可依。在既往一项临床研究中，4%的房颤患者LAAC术后未服用任何抗凝或抗血小板药物，但术后的半年随访数据提示，并无DRT事件发生、封堵器内皮化进程良好。这也间接证明，在做好随访工作、确保无DRT形成的情况下，依据患者情况调整抗凝或抗栓方案完全可行；当然，如若随访提示残余分流明显、隐约有血栓形成，临床医师就需要及时加强抗栓治疗强度。

《门诊》：随着左心耳封堵术的推广普及，越来越多临床医师开始学习和了解这一技术。从您积累的临床工作经验来看，您认为电生理医师学习和开展LAAC技术将具有哪些显著优势和实际意义？

刘晓剑教授：由于既往行导管消融、卵圆孔封堵等手术所积累的临床经验较多，行LAAC手术时，其最难的一步房间隔穿刺对于电生理医师而言应当是毫无障碍可言，术前和术中经食道超声、DSA造影及三维重建等影像学评估技术的开展和左心耳形态的识别判断亦更为熟练。因此，电生理医师学习和掌握这一技术可谓有着天然的优势。

不过，随着我国老龄化进程推进、以及其他社会环境因素的共同影响，当前我国房颤患者数量正迅速攀升，提高潜在房颤患者的筛查率、治疗率具有重要的社会意义。这是一项任重道远的工作，仅仅凭借电生理科医师的努力还远远不够。通过积极的科普教育，临床医师和社会居民对于房颤的危害认知更加明确，也有许多其他科室的临床医师希望了解和学习房颤治疗管理手段，作为电生理医师，我们在科室内推广LAAC技术的同时，也可以和神经内科等多科室交流房颤相关防治理论技术，让更多临床医师参与到房颤管理事业之中。

段鹏教授：相较于其他科室，电生理医师在房间隔穿刺等操作方面的确有着更为丰富的经验积累，而要想做好房间隔穿刺，临床医师首先应该在术前精准评估左心耳与肺静脉的高度分布，明确左心耳的走形、深度，这将决定房间隔穿刺点的选择；如行“导管消融+LAAC”一站式手术，可考虑在三维重建时将左心耳也纳入其中，以便术者更直观地了解心耳形态。

整体而言，LAAC的学习曲线相对较短，通过学科间的交流与合作，越来越多的心内科医师开始涉足该技术领域。需要注意的是，为确保手术安全性和开展效率，术者务必做好充分的影像学评估，全程在影像指导下植入封堵器。得益于LAAC技术的发展成熟，市面上的左心耳封堵器品类愈发丰富、各有优势，术者务必根据患者左心耳形态及封堵器的上手熟练度，合理选择器械，以保证最终的手术效果。

《门诊》：我国房颤患者数量或已突破1000万，从当前的流行病学发展趋势来看，这一数字还将继续增长，加快LAAC技术推广对预防房颤相关卒中无疑具有重要的临床意义。对此，您认为未来各个医疗中心应通过哪些举措更好地促进LAAC的深入开展？在器械研发方面，您认为当前的LAAC封堵器还应进行哪些优化或改进？

张小勇、段鹏教授：在充足的循证证据支持下，LAAC已成为了临床上备受认可的非瓣膜性房颤患者预防卒中的主要器械治疗方式之一，也得到了大范围的临床应用与推广。然而，在过去的房颤诊疗工作中，很大程度上忽略了因头晕、头痛前往神经内科就诊的隐源性脑卒中患者。近年相关临床研究报告显示，此类患者中很大一部分是由房颤或是卵圆孔未闭所致，而非存在脑血管病变；在这一情况下，神经内科医师应及时推荐患者接受进一步的房颤或卵圆孔未闭检查，避免错过最佳救治时期。因此，无论是电生理医师，还是其他科室医师，都应对房颤等疾病有一定的了解，方能在面对这些患者时给出正确的诊疗建议。

刘晓剑教授：在LAAC技术推广普及的同时，相关的LAA封堵器亦在不断改进和优化。当前，市面上的LAA封堵器主要分为塞式和盖式两种，二者各有优势、各有适宜人群，术者在开展LAAC术前，需结合患者的左心耳形态和个人意愿仔细评估选择。考虑到这类器械是一种耗材，我们必然非常希望能够有更多更具性价比的国产封堵器（如：MemoLefort左心耳封堵器）能够进入临床市场，在满足房颤患者治疗需求之外，也降低相应的经济负担，让LAAC在我国走得更远更广。

在器械创新方面，考虑到当前的封堵器在植入时需要通过倒钩结构勾住左心耳口部，如若另辟蹊径、以全新的方法实现封堵器的固定，或许会带来不一样的临床效果。另外，受材料选择的影响，左心耳封堵器往往相对较硬，在遇到解剖学结构特殊的患者时，往往植入难度偏大，希望未来该领域的器械研发人员能够结合临床需求，进一步提升材料性能，也期待更多设计新颖、性能优异的左心耳封堵器尽早上市，为更多房颤患者带来福音！

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