专家视角｜2021年ESC高血压重磅指南与研究解读

发布时间：2021-09-16 21:54:12来源：Clinic門诊新视野

作为心脑血管事件链中的重要一环，如何更好地进行高血压的防治管理始终是临床关注的一大重点。随着高血压领域基础与临床研究的不断深入，大量的循证医学证据不断涌现，2021ESC会议期间发布的众多临床研究及指南中，针对STEP研究、BRACECORONA研究，《2021ESC心血管疾病预防指南》以及世卫组织刚刚发布的《2021WHO成人高血压指南》，《门诊》杂志特邀请复旦大学附属华山医院李勇教授、南京医科大学第二附属医院龙明智教授进行了深度解读。

BRACECORONA研究

BRACECORONA研究——疫情期间，ACEI仍是高血压治疗的重要选择

李勇教授：高血压治疗的根本目的并非单纯降低血压水平，而是希望在血压管理的同时保护和逆转靶器官损害，最大限度减少心脑血管事件，提升患者生活质量并延长寿命。纵观各国高血压防治指南不难发现，血压达标，减少心脑血管并发症及心血管事件是降压的核心宗旨。目前常用于临床的5类降压药物的作用机制、降压效果、适用人群、靶器官保护作用和耐受性存在差异，临床地位有所不同。既往大量循证医学证据表明，与利尿剂、β受体阻滞剂等相比，ACEI也是经研究证实不仅可降低血压及心肌梗死、脑卒中风险，亦能显著延长患者寿命的一类药物。正是凭借着这种优异的降压疗效表现，ACEI一直以来都是抗高血压治疗的一线药物，尤其适用于合并有慢性肾病、心肌梗死等合并症的高血压患者，ACEI与CCB联合（例如：氨氯地平贝那普利片）能够改善血管内皮功能，提供有力的靶器官保护，显著降低冠脉事件风险及心血管事件相关死亡。小剂量ACEI+CCB在提高血压达标率的同时，还能有效避免CCB引起的水肿。

为探究RAAS阻滞剂与COVID-19患者预后之间的相关性，国内外一系列相关研究相继展开。其中，在ESC期间公布的国际上首个使用随机试验方法探究COVID-19患者是否应进行RAAS阻滞剂住院治疗的多中心、Ⅳ期、随机对照临床试验——BRACECORONA研究，本次会议依旧成为热门话题，该研究共入选了659名接受ACEI/ARB治疗且确诊为COVID-19的患者，按1：1随机分为继续ACEI/ARB治疗组及暂停ACEI/ARB治疗30天组。研究表明，停止使用ACEI/ARB的患者平均存活且出院天数为21.9天，而继续使用这些药物的患者的平均存活且出院天数为22.9天。停药组和继续用药组的平均存活且出院天数之比为0.95（95%CI0.90-1.01，P=0.09）。两组之间的平均差异为-1.1天（95%CI-2.33-0.17）。（见下图）也就是说，对于有ACEI/ARB适应证的患者一般应继续使用这种药物，即使在疫情严重的今天，ACEI药物仍是患者降压治疗的重要选择。

STEP研究——老年高血压患者应积极控制高血压

龙明智教授：2015年公布的SPRINT研究结果显示，强化降压（收缩压降至120mmHg）与传统降压（收缩压降至140mmHg）相比，可使患者的死亡及心血管事件风险分别降低33％与34％。在这一研究的影响之下，强化降压几乎成为降压治疗的主旋律，2017年ACC/AHA高血压指南、2018年ESC/ESH高血压指南等分别对高血压的降压目标做出调整。

然而，对于高血压患者中的特殊人群——老年高血压患者，究竟是否可进行强化降压治疗，多年来一直是人们所不断探索的方向。2016年SPRINT研究的老年亚组分析结果显示，与标准治疗组比较，对于年龄≥75岁的老年高血压患者，将收缩压降至120mmHg以下，可使主要心血管事件及全因死亡风险分别显著下降34％和33％，且强化降压组与标准治疗组的不良反应总发生率无统计学差异，这也提示我们，对于老年高血压患者强化降压能使其更多获益；但值得注意的是，SPRINT研究排除了合并脑卒中、糖尿病的高血压患者，因纳入患者的局限性，也使得这一研究结论的指导价值受到一定影响。

今年ESC期间公布的STEP研究结果，为老年高血压患者强化降压提供了有力的循证证据。STEP研究作为一项以我国人群为基础的老年高血压患者强化降压治疗观察，自其开展以来就备受关注。该研究是一项随机分组、平行对照的大样本心血管结局终点事件的临床试验，共纳入中国42个研究中心的8,511例60-80岁老年高血压患者，基线收缩压水平为140-190mmHg，按1：1随机分组为强化降压组（收缩压目标：110-130mmHg）、标准降压组（130-150mmHg），以包括脑卒中、急性冠脉综合征、心衰、冠脉血运重建、房颤、心血管死亡的复合心血管结局事件为主要研究终点。平均随访1年，两组血压出现显著差异，强化组收缩压降至127.5mmHg，标准治疗组降至135.3mmHg；平均随访3.34年，强化治疗组与标准治疗组主要终点事件发生率分别为3.5%、4.6%，存在显著统计学差异；从不良反应事件来看，两组在晕厥、骨折、肾脏结局事件等无统计学差异，但强化治疗组低血压风险略高于标准治疗组（见下图）。STEP研究结果提示，相较于130-150mmHg的目标值，老年高血压人群积极降低收缩压至110-130mmHg，获益更为显著。

此外，在本次2021ESC大会期间，一项以BPLTTC荟萃分析所纳入研究为基础的再分析研究结果也得以公布，这项研究主要探讨了不同年龄组高血压患者积极降压的获益情况，结果显示，不同年龄组主要不良心血管事件绝对风险的下降有所差异，在年龄较大组其绝对风险降低幅度更为显著，一定程度上也提示出老年高血压患者积极降压可带来更多益处。综上所述，对于老年高血压患者，采取更为积极、更为严格的管理策略应是未来老年高血压患者管理的趋势。

《2021ESC心血管疾病预防指南》

个体化风险评估、严格血压管理——《2021ESC心血管疾病预防指南》

李勇教授：《2021ESC心血管疾病预防指南》完成了自2016年以来该部指南的首次更新！基于近年来所获取的大量研究证据，新指南做出了较大更新，在心血管危险因素筛查、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂/血压/血糖管理等方面有着多处调整，共计56条新推荐、3条更新推荐。心血管疾病预防包括一级预防和二级预防，新指南更为强调及早采取有助于保护心血管的危险因素防控措施，对于尚未发生心肌梗死、脑卒中等事件的患者，要积极关注并干预各种心血管危险因素；而对于已出现上述心血管疾病的患者，更要对其进行积极、严格的血压、血脂及血糖管理；同时有必要开启适合患者的生活方式管理，以维持或提高生存质量、并尽量延长寿命。

心血管疾病风险评估是指南为临床医师提供疾病预防和控制相关建议的基石。在这一新指南当中，推荐针对不同人群采用不同的心血管风险评估方法进行评估，依据相应的心血管患病概率进行心血管病危险分层，分别针对表面健康人群、已确诊的ASCVD患者和糖尿病患者等采取不同的干预策略和强度。同时，新指南中再次明确ASCVD的主要危险因素是胆固醇、血压、吸烟、糖尿病和肥胖。受最新循证医学证据影响，本次更新的指南也在血压管理方面展示出了更为积极的态度。新指南首次建议将所有高血压患者的血压控制在<140/90mmHg，然后根据患者情况决定是否进行更严格的血压控制，这一更新内容具有极为重要的指导价值，也意味着更为严格的管理血压已经成为大势所趋。

龙明智教授：《2021ESC心血管疾病预防指南》是在近6年证据积累基础上的更新，一经发布就引起了学术界热烈的讨论。回顾既往国内外相关指南或可发现，高血压诊断标准和降压目标一直处于变迁之中。本次新版ESC指南在高血压的定义及诊断方面并没有根本变化，但在降压目标值方面却更为积极。在高血压患者的血压管理方面，指南特别强调治疗的首要目标是将所有患者的血压降至<140/90mmHg；在18-69岁接受治疗的患者中，建议将大多数患者收缩压最终降低至120-130mmHg的目标范围；在≥70岁接受治疗的患者中，建议一般将收缩压降至140mmHg以下，如果患者耐受，则进一步降至130以下（I，A），舒张压（DBP）要降至<80mmHg。值得注意的是，《2018欧洲高血压防治指南》建议≥65岁老年人血压值不低于130/70mmHg；由此可见，这一新指南相较2018欧洲指南对血压控制目标做出了更为严格的推荐，与美国指南的观点趋于一致。另外，在降压药物选择方面，新指南指出常用的五大类降压药物都可临床获益，但推荐启动降压药物治疗时即选择联合两种不同作用机制的降压药物作为起始治疗，这是因为单药治疗绝大多数患者很难获得最佳的血压控制。同时，新指南优先推荐单片固定复方制剂（SPC）治疗高血压，在提高服药依从性的同时，有助于提高高血压患者治疗持续性及达标率。具体而言，新指南推荐大部分患者首选ACEI/ARB与CCB或噻嗪类利尿剂合用，对血压仍不能达标的顽固性高血压，可加用螺内酯，而对有并发症的高血压患者，如心力衰竭、心绞痛，心肌梗塞等，则可加用β受体阻滞剂。

高血压治疗时机和联合用药——《2021世卫组织成人高血压指南》推荐要点

龙明智教授：1999年，ISH和WHO联合颁布了高血压指南，对高血压管理产生了重要且深远的影响，2020年，ISH首次单独发布国际高血压指南。WHO也于2021年首次单独发布《2021WHO成人高血压指南》，针对世界范围内高血压管理作出重要推荐，主要可概括为以下几点：

启动降压治疗时机：对于所有确诊高血压患者，如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压药物治疗；若患者患有心血管疾病，收缩压130-139mmHg，应进行降压药物治疗；若无心血管疾病，但心血管风险为高危的患者，虽然收缩压为130-139mmHg，也应进行降压药物治疗，这点和我国高血压指南推荐一致。

降压治疗的目标值：对于没有合并症的高血压患者/单纯高血压患者，血压目标值应<140/90mmHg（强烈推荐，中等质量证据），对于已知有心血管疾病的高血压患者，建议收缩压降至130mmHg（强烈推荐，中等质量证据）；对于高危的高血压患者（如合并糖尿病、慢性肾脏病），也建议收缩压降至130mmHg（有条件推荐，中等质量证据）。

药物选择：指南提出ACEI/ARB、CCB、利尿剂三大类药物均可作为高血压治疗的基本药物，将β受体阻滞剂排除在治疗高血压一线药物之外，这与英美高血压指南是一致的，但我国高血压指南仍将β受体阻滞剂列为基本药物。

李勇教授：在当前降压药物可及性不断提高的情况下，如何让更多的高血压患者真正地从药物治疗中获益成为大家关注的话题，在此背景之下，《2021WHO成人高血压药物治疗指南》的发布具有重要的指导意义，这部指南不仅是一部简单易行的指南，使得经济水平较差、基础及卫生保健不太健全这种国家/地区的临床医师等也可采用，同时也是切实考虑到具有良好靶器官保护药物的应用更能为患者带来获益，故在依据最新研究证据及参考相关指南的基础上，优先推荐SPC的应用。在药物治疗方面，该指南推荐联合药物治疗，可根据患者具体情况选择A+C/A+D/C+D方案。同时，这一指南建议联合用药，以便获得服用方便、依从性高、降压效果强等治疗效果，如果存在缺少SPC或负担不起的情况，这时再考虑采用药物自由组合。与2020ISH高血压指南相似，该指南也是推荐优先ACEI/ARB+CCB行单片复方起始治疗，这也是一直为大家所推崇的优选方案之一，在保证患者安全的前提下，争取最大的降压达标率。因而，临床实践中一般采取小剂量联合药物治疗策略，如一半常规剂量ACEI或者ARB联合一半常规剂量CCB的组合固定复剂，作为起始治疗；如果血压未达标，则应加倍剂量，这样可使得更多的患者血压控制达标；当然，也可以联合小剂量利尿剂的使用，以获得类似于A+D+C的治疗效果。

“研究+指南”，为中国高血压管理赋能

事实上，从HOT、ACCORD研究，到HYVET、FEVER研究，再到SPRINT、STEP研究等，关于血压靶目标的探索从未停止过。同样，纵观高血压指南的变迁，不难发现在血压靶目标具体数值上存在着差异，从既往到现在，趋向于强化降压治疗。

近年来，我国已经成为高血压患者人群最多的国家之一，由于高血压的治疗达标率低，常合并多重ASCVD危险因素，在高血压管理、改善高血压及其并发症方面仍存在巨大的空间。结合2021ESC大会公布的STEP研究结果，相信强化降压将收缩压降至130mmHg以下极有希望成为中国高血压患者的降压目标值。同时，发掘出更多获益最大的降压药物组合或优化固定剂量复方制剂治疗高血压，必然是未来高血压管理的趋势，也是高血压药物治疗的方向。

李勇复旦大学附属华山医院

主任医师、教授、博士研究生导师

现任复旦大学医学院内科学教授；复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；复旦大学博士研究生导师；复旦大学附属华山医院心内科副主任；华山医院心血管研究室主任；中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长、Fellow，EuropeanSocietyofCardiology（FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。

龙明智教授

现任南京医科大学第二附属医院心血管内科主任，江苏省医师协会高血压专业委员会主任委员，中国医师协会高血压专业委员会全国委员，中国高血压联盟全国理事，中国高血压联盟江苏中心常务理事兼副秘书长，江苏省中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员及心律失常与电生理学组组长，江苏省起搏与电生理学会委员，南京市中西医结合学会副理事长，南京市政协常委，江苏省“333高层次人才培养工程”学术、技术带头人，江苏省“六大高峰人才”，南京医科大学"优秀骨干教师"、“扬子江奖教金优秀奖获得者”。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别二维码，加关注