早读 | 急诊PCI术中无复流的防治策略，干货值得学习！
发布时间：2021-10-19 08:49:26来源：好医术心学院
无复流现象是冠脉介入治疗中的常见并发症，总的发生率为3-6%，直接PCI时无复流的发生率明显高于择期PCI，发生率可高达10-20%。
冠脉无复流/慢血流与恶性心律失常、急性心力衰竭和住院死亡率增加显著相关，发生可导致心肌梗死范围扩大，患者近远期死亡率显著增加。因此一定要重视！
什么是冠脉无复流/慢血流？
冠脉无复流（noreflow）：心外膜冠脉狭窄或闭塞被解除后心肌组织水平无灌注的现象。
冠脉无复流临床造影定义为：在没有心外膜冠脉阻塞、夹层、痉挛或原位血栓形成情况下，冠脉血流的急剧减少。
其中，TIMI血流分级0-1级者为无复流，TIMI血流分级2级也被称为慢血流。
无复流/慢血流的本质：
冠脉无复流或者微血管阻塞/缺血再灌注损伤是一种动态变化和复杂的现象，其起始于致死性缺血，终于纤维疤痕组织替代损伤的心肌组织。
冠脉无复流/慢血流的发生机制
冠脉无复流/慢血流的病理生理机制
从机制上讲，无复流与罪犯病变部位血栓或斑块物质脱落导致的远端栓塞不同，单纯从冠脉造影检查上看，很难区分远端栓塞和无复流现象。
其机制为微血管水平血流受阻和微循环功能障碍，包括血小板或纤维蛋白聚集、微栓子形成导致的缺血性损伤，心肌细胞和内皮细胞水肿、心肌内出血等导致的再灌注损伤，此外部分患者存在个体易感性，涉及炎症和缺血再灌注损伤等分子机制。
如何准确识别冠脉无复流/慢血流？
1.冠脉无复流/慢血流的检测方法：
应用示踪剂
ST段回落率
造影TIMI血流分级
造影心肌染色分级
压力导丝测定
心肌声学造影
磁共振成像
排除引起TIMI血流异常的情况，如冠脉夹层、冠脉痉挛、局部血栓形成、冠脉壁间血肿等。根据患者胸痛、胸闷症状、TIMI血流、心电图ST段改变、血压下降、心率减慢等，快速识别无复流的发生。
2.准确判断冠脉无复流/慢血流高危患者
女性
糖尿病患者
病变部位血栓负荷重
易损斑块
钙化斑块
如何预防？
1.急诊冠脉介入治疗术中无复流/慢血流的预防措施：
避免反复预扩张病变部位
支架释放过程中尽量一步到位
避免反复进行支架内后扩张
避免反复造影，注射过多的对比剂
血栓病变，建议应用血栓抽吸导管反复抽吸血栓
2.冠脉介入治疗术前有效预防无复流/慢血流的药物
阿司匹林
氯吡格雷/替格瑞洛
倍他乐克缓释片/比索洛尔
ACEI/ARB
他汀
尼可地尔
抗凝药物
替罗非班等
冠脉无复流/慢血流的处理方法
维持血流动力学稳定
冠脉无复流/慢血流的药物处理
对比剂在冠脉无复流/慢血流中的应用原则
自体输血在冠脉无复流/慢血流中的应用
1.维持血流动力学稳定
维持血流动力学稳定，控制心律失常的发生是患者存活与否的关键
药物治疗方面可选择∶多巴胺，阿托品，肾上腺素、去甲肾上腺素等
必要时可应用临时起搏器，IABP、ECMO等
在防治心律失常方面，可考虑应用电除颤、利多卡因、胺碘酮等
2.冠脉无复流/慢血流的药物处理方法
冠脉发生无复流/慢血流主要应用血管扩张剂和抗血小板药物主要包括∶
硝普钠
维拉帕米/地尔硫䓬
尼可地尔
腺苷
替罗非班等
注射方法∶可应用微导管或者刺破球囊的方法将药物送至血管的远端
硝普钠：
硝普钠是NO供体，不依赖内皮细胞代谢，直接产生NO，具有强大的舒血管作用，在无复流中给予硝普钠50-200ug冠脉内注射，总量可达到1000ug或更多，可改善冠脉血流，可能逆转无复流。
在国内的一些研究中证实，替罗非班联合硝普钠组与替罗非班组相比，冠脉血流TIMI分级、不良事件发生率方面显示获益。
尼可地尔：
尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，具有血管扩张作用并抑制自由基生成和调节中性粒细胞激活，可保持微循环的完整性和心肌生存力，从而提高心梗患者PCI术后的心脏功能和临床结局。
在随机对照研究中，与安慰剂组相比，尼可地尔预处理降低STEMI患者MACE风险，并改善术后冠脉血流，具有更高的冠状动脉峰值流速。
在直接PCI后静脉应用尼可地尔24h可在血管造影、心脏功能及临床结局上获益。
肾上腺素：
在无复流常规药物治疗无效时，特别是无复流伴低血压患者，冠脉内注射肾上腺素（50-200ug）常能使血压升高，血流改善，完全消除无复流现象。肾上腺素升高心率和血压的作用比阿托品、多巴胺快。
若无复流为气栓所致，则自导管内注入动脉血，以增快微气栓的清除。
维拉帕米/地尔硫䓬：
在无复流中应用最多的钙阻滞剂应为维拉帕米（100-200ug冠脉内注入）、或者地尔硫䓬（0.5-2.5mg，大于1min冠脉内注射，总量可至5mg）。
维拉帕米在缺血再灌注损伤过程中抑制钙超载，减少氧自由基等的生成，保护心肌。小样本随机试验证实，冠脉内使用维拉帕米或地尔硫䓬能改善冠脉TIMI血流及MACE事件。
腺苷：
腺苷主要由三磷酸腺苷降解产生，能拮抗血小板和中性粒细胞激活，减少钙超载和氧自由基产生，诱导血管扩张。
实验表明，冠脉内给予4mg腺苷作为AMI直接PCI的辅助治疗可降低无复流现象的发生率。
研究发现冠脉动脉内高剂量腺苷给药与TIMI血流显著改善有关。
介入治疗中一旦发生无复流，可以腺苷10-20ug弹丸式注射，可能逆转无复流。
替罗非班：
替罗非班是血小板GPIIb/lla受体拮抗剂，有效抑制血小板激活及血管活性物质的释放。血栓性病变首选冠脉内反复推注替罗非班。
小样本的随机对照试验表明，在高血栓负荷的病例中使用替罗非班可改善冠脉微循环，在TIMI血流、90min内ST段的回落以及30天MACE事件发生率方面，替罗非班治疗组有明显的获益。
3.对比剂在冠脉无复流/慢血流中的应用原则
坚决不造影，造影前必须冒烟证实血流已经恢复正常速度。
4.自体输血在冠脉无复流/慢血流中的应用
有研究发现自体输血是一种安全和有效治疗冠脉无复流的方法，其主要是通过升高毛细血管床的压力。
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Lüscher教授曾在苏黎世大学学习医学，并获得了内科和心脏病学的委员会认证。他在美国梅奥诊所接受心血管研究和超声心动图的培训，后来在巴塞尔大学担任药物疗法教授，随后在伯尔尼大学担任心脏病学教授。此前，他担任瑞士苏黎世大学医院心脏病学教授和主席，以及瑞士苏黎世大学分子心脏病学中心主任。自2014年以来，他与他的外科同事FrancescoMaisano教授一起在他的机构指导新成立的大学心脏中心。自2017年起，除了在皇家布朗普顿和哈尔菲尔德医院担任心脏病专家顾问，他还是研究、教育和发展主任。
Lüscher教授发表了大量文章，撰写或合作撰写了500多篇原创研究文章和200多篇综述文章、书籍章节和专著，包括欧洲心脏病学会心血管医学教科书。科学信息研究所将他列为全球0.5%最常被引用的科学家之一。出版刊物：欧洲心脏病学会心血管医学教科书(第一卷和第二卷)
他还是许多编委会的成员，并于2004年至2008年担任《循环》的欧洲副主编。自2009年起，他是欧洲心脏病学会的出版委员会主席以及欧洲心脏杂志的主编。
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本文根据曾和松老师在【好医术】主讲《急诊PCI操作规范》相关课程部分内容整理而成，转载需授权。
作者介绍：
曾和松主任医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院
主任医师、二级教授、博士生导师，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科常务副主任，心导管室主任。从医30余年，长期专注于心内科医疗、教学及科研工作，先后承担并完成多项国家自然科学基金项目、863计划等课题，以通讯作者或第一作者发表学术论文百余篇。
社会兼职：
中华医学会心血管病学分会委员兼大血管学组组长
中国医师协会心内科医师分会会员
SCAI（美国心血管造影和介入协会）会员
亚太介入心脏学会理事会成员
中国医师协会湖北省心血管内科医师分会主任委员
湖北省急性心血管疾病医疗救治中心专家委员会副主任委员
中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）会员
中国胸痛中心评审专家
湖北省介入质量控制中心专家组副组长
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