Crossroads跨越之路 | 走进齐鲁之地，共谈功能学评价——山东省功能学FFR+RFR培训班圆满收官！
发布时间：2021-10-21 21:32:12来源：Clinic門诊新视野
在冠脉介入治疗中，狭窄程度介于70%~80%的临界病变并不少见；而由于冠脉造影所提供的影像学信息有限，面对这类临界病变，“Todoornottodo”常常是困扰临床医师的一大难题。令人庆幸的是，经过多年探索，FFR等功能学评价指标逐渐斩头露角，以优异的心肌缺血评估能力为临床医师制定临界病变的干预策略提供了有力指导，也逐渐成为了临床医师行介入治疗的必备技能之一。为帮助广大临床医师更好地掌握该项功能学评估技术，2021年10月16日，Crossroads（跨越之路）系列核心课程之山东省功能学FFR+RFR培训班于云端频道和线下会场同步拉开帷幕，邀请全国各地知名专家，聚焦FFR与RFR等功能学评价指标展开学术交流与讨论、同时特别设置了FFR+RFR模拟器实际体验工坊，为山东省内的广大冠脉介入治疗领域医师奉上了一场理论与实践并济的学术盛宴！
本次会议特邀山东大学齐鲁医院李传保教授担任本期培训班主席，同时邀请到武汉大学中南医院范永臻教授、济宁医学院附属医院兖州院区（济宁市衮州区人民医院）冯洪亮教授、青岛市市立医院侯方杰教授、中国人民解放军总医院（301医院）金琴花教授、广州市第一人民医院雷晓明教授、复旦大学附属中山医院李晨光教授、山东省立医院李涛教授、烟台毓璜顶医院慕凯教授、浙江大学医学院附属第一医院尚云鹏教授、青岛大学附属医院苏哲教授、山东省立医院王勇教授、北京大学第三医院汪宇鹏教授、天津市第四中心医院温尚煜教授以及空军军医大学西京医院赵志敬教授等国内专家（以上按姓氏首字母排序）莅临现场/线上进行学术分享与讨论。
·开场致辞·
李传保教授在开场致词中表示，历经30余年发展，冠脉PCI介入治疗从起步迈向成熟；一路走来，影像学、功能学评估手段为介入医师提供了莫大助力，而在探索之中，我们亦愈发意识到，立足于腔内影像学与功能学评价、以精准PCI治疗手段实现心肌供血的达标方能更好地优化冠心病患者远期预后。今日，我们共同参与山东省功能学FFR+RFR培训班这一学术培训活动，其会议宗旨正与当前的“精准医疗”发展方向不谋而合。目前，我国冠心病发病率与死亡率居高不下、甚至仍在攀升，在此严峻形势下，以理论与病例分享及学术讨论的形式深化腔内影像学与功能学技术认知并提升临床应用广度与熟练度无疑极具意义，更有助于实现冠心病的发病率和死亡率“拐点”及早到来！
随后，雅培公司血管业务部市场部总监郭培杰先生表示，在积极研发冠脉领域前沿介入治疗器械、为临床医师与患者群体提供最为优良的诊疗助益与临床预后的同时，为确保器械使用效果发挥至最大，雅培公司亦单独设立了专业教育部门，十余年如一日地为临床医师的操作模拟、临床实战提供基础培训与指导。自2010年首次成立以来，Crossroads（跨越之路）核心课程走过大江南北，为上万名冠脉介入领域临床医师提供了影像学与功能学评价方面的基础培训与临床应用指导。今天，我们回归齐鲁之地，将以FFR与RFR的临床应用为核心，具体分享功能学评价指标在PCI介入治疗、尤其是复杂病变当中的应用技巧与获益价值，希望能够为各位与会专家同道提供诊疗工作上的帮助。最后，预祝此次学术培训活动圆满成功，雅培公司亦将不忘初心，继续为冠脉PCI新兴治疗器械的研发创新而不懈努力！
·第一节：FFR对指导PCI的意义·
细数冠状动脉功能学长达30年的发展历史，赵志敬教授指出，压力传感器的诞生对FFR的产生与发展起到了关键作用；随着精准介入治疗时代的到来，FFR的临床应用价值愈发凸显，静息功能学指标的诞生更进一步增加了功能学评价效率和临床适应证范围；未来，在AI技术的加盟之下，FFR等功能学指标的临床测定必将更加简洁迅速、便于应用！随后，雷晓明教授针对RFR的临床基础及具体操作予以了详细阐述，并指出RFR检查无需使用最大充血药物，显著提升了患者舒适度，对于多支病变患者来说尤为合适；此外，该指标较其他NHPR工具的假阴性率更低，可有效避免治疗不足的情况发生，具有卓越的临床应用前景。尚云鹏教授则基于循证研究进一步介绍道，FFR是一种指导血运重建的风险分级工具，有助于降低术后MACE事件、死亡/MI事件发生率；据真实数据验证，FFR改变了一半以上患者在ACS及CCS上的手术策略，是优化预后的必要指导手段之一。
讨论：FFR的基础原理&指导PCI意义
汪宇鹏教授：出于精准医疗的理念，当前临床上对功能学评估的倚重程度逐渐增加，面对无法决断的临界病变时，临床医师往往需要测量FFR等功能学指标以明确后续的策略选择。对于单一病变的病患，有术前FFR的评估结果作为基础，术者完成PCI干预后，即便不再进行术后FFR评价，仅结合造影数据亦能做到“胸中有数”。
至于多支病变的患者群体，以当前的技术水平，其PCI干预后的FFR值或许不能普遍达到0.90以上的优异水准，在此情况下，术者不强求完美结果、适当放宽标准亦无不可。FFR最核心的一点就是在PCI决策方面明确了“有可为，有可不为”，而IVUS、OCT、CT等影像学评估与FFR等功能学评价相结合的融合评估手段则有助于更好地达到精准治疗目标，相关临床研究亦在开展之中，预计在未来1~2年内就将推广至市场，为大家提供更好的介入治疗辅助。
雷晓明教授：对于所有的检测手段而言，假阳性率或假阴性率都是普遍存在的问题，临床医师行功能学评价时无疑是需要重视这类问题，但我们还需谨记的一大原则就是“两害相权取其轻”，尽管RFR的假阳性率偏高，但这不能掩盖它假阴性率最低的优势。在评估过程中，术者首先应保证操作上的精准规范，这样才能获得足够精确而稳定的真实评估数据；术者应积极排查压力感受器内是否有微泡以避免压力偏移等问题，并做好Verify工作，Pa和Pd的差异在3mmHg以内通常是为可接受的误差范围，而超过这一范围就会导致假阳性或假阴性概率的增加。
当压力偏差已经出现时，术者也可选择将Verify的压力差值补偿在FFR的Pd值上，再除以当时测得的Pa值，这样就能避免再次校准这一相对麻烦的操作，该方法相对更适用于数据阴性或阳性偏差显著的情况，如患者FFR值处于灰区，则建议术者重新校正并再次评估，以确保数据的稳定性。
赵志敬教授：对于精准PCI治疗而言，FFR测量过程中的回撤（pullback）技术起到了相关关键的作用，术者应当在15~20秒内均匀回撤，以确保压力有效、测量值准确。通常而言，压力跳跃超过10mmHg可视作有着功能学意义，但对于那些连续病变或弥漫性病变，术者还是需要斟酌病变之间的影响，避免错漏靶病变位置。
另外，正如方才大家提到的，尽管术后造影结果优异，但FFR测量值亦有概率偏低，这有可能是由斑块的当前状况所致，待患者的病变位置内皮生长一段时间后，复查的FFR值可能就会完全不同。术者无需过度追求术后FFR＞0.90的目标，对于复杂病变来说，多数情况下，FFR能够恢复至0.80以上就已经是不错的结果。同时，在参考功能学指标的同时，积极综合腔内影像学评估结果亦能帮助术者获取最为准确的病变处理结果。
·第二节：FFR如何指导PCI临床应用·
短暂的午休过后，下午的会议正式开始。金琴花教授首先分享了FFR的标准操作流程。FFR是判断心肌缺血的金标准，但具体问题具体分析、规范操作、精准测量方能达到最好的功能学评价效果。从病例与病变筛选这一起点出发，金教授一步一步详细阐述了FFR的适用情况、器械选择、压力校正、偏移修正及校验等一系列标准操作的实践要点。李晨光教授则具体分析了PCI治疗中FFR等功能学评价指标的适用病变类型，在肯定其对PCI治疗策略的指导意义的同时，也基于循证证据指出FFR在ACS患者人群中的临床应用尚有待深入探索。
随后的病例分享环节中，李涛教授、冯洪亮教授、慕凯教授以及苏哲教授纷纷带来了院内近期遇到的极具学习意义的临界病变治疗案例。面对这些狭窄程度介于70%~80%的临界病变，几位讲课专家不约而同地选择测量FFR功能学指标，并辅以腔内影像学评价；正是在FFR测量值的指示下，术者顺利分辨出了各个临界病变的缺血影响程度，既避免了过度治疗、也没有放过一处具有干预意义的血管病变，取得了优异的治疗效果。
·精彩点评·
针对上述病例，范永臻教授点评道，RFR是一项新型功能学评价指标，在测量过程中无需使用充血药物，且是在全心动周期寻找Pd/Pa最小值，不会遗漏任何一个数据，堪称静息指标里的全息指标，该指标用于评估血管中段的临界病变缺血程度相对来说最为合适，但并不非常适合于评估血管近端的缺血程度。另外，范教授强调，当前的各种新型功能学评价指标其实都是在与FFR作对比，这其实也说明，FFR所反映的缺血信息是最丰富的，当然其循证证据支持亦是最充分的，术者在应用新型功能学评价指标的同时，也不应忽视FFR指标。术者在PCI介入治疗过程中获得的病变信息越多、越客观，其后续的策略制定就越合理，患者的预后结果也就越理想。
王勇教授对此表示赞同，同时指出，PCI支架植入后即刻FFR测量值显著偏低可能预示着以下情况：支架膨胀不良或扩张不全，支架边缘着陆于斑块负荷较重区域，支架边缘存在严重并发症，支架未完全覆盖某些弥漫性斑块等；术者在遇到这类情况时，应积极联合影像学与功能学评估手段进行判断，继而予以适当的补救处理。当然，对于多支病变、弥漫性病变而言，术后即刻FFR＞0.80一般就已经是令人满意的处理结果。温尚煜教授则以既往一例FFR评估无干预指征、却于2周后突发心梗的外国病例为例，强调了进行功能学评价时规范操作、积极运用微导管或球囊保护血管的重要性。
·第三节：FFR/RFR的标准操作·
如何获得无漂移的FFR数据？侯方杰教授指出，FFR评价的流程要点包括：校零（主动脉压&压力导丝压力）、EQ（Pa、Pd同步化）、测量（最大充血状态）、pullback、Verify（压力校准）及分析压力曲线等，术者在评估过程中，务必做到规范操作、精确校准，方能获得客观准确的FFR测量值，进而定制恰当的干预策略。范永臻教授随后基于影像，对Guiding位置选择、传感器贴壁、压力导丝感受器位置选择、Pull-back操作规范及数据漂移修正等常见问题逐个予以解答，为临床医师规范应用FFR功能学评价指标提供了很好的指导。
·精彩点评·
针对FFR的实际运用，李涛教授指出，对于新手医师而言，校零、Pa和Pd同步化、回撤和压力校准其实都是非常容易出现纰漏的环节，一定要尽可能按照既有流程规范操作，避免误差生成；当压力导管显著贴壁且反复调整仍无法达到满意状态时，应撤回导管重新送入，并考虑是否使用导丝帮助锚定等；另外，在回撤操作前，也应明确是否撤出导引针、拧紧Y阀以及注射硝酸甘油等。
黄轩老师介绍FFR模拟器使用流程
经过大半日的理论学习与病例讲解，现场学员们终于迎来了期待已久“实战演练”环节！作为本次的带教专家，雅培的专业教育部经理黄轩老师在该环节正式开始前，首先为大家简明介绍了FFR模拟器的操作软件以及注意细则，一步一步地演示了如何正确连接设备、校零、导丝塑形等操作；值得一提的是，不同于既往设备，该款FFR模拟器要求每一名术者都要设置属于自己的登陆账户与密码，这一改动看似“化简为繁”，实际上却更好地保障了数据安全，同时也让术者在查询病例时更加便捷明了，不至于相互混淆。
FFR模拟器体验现场
随后，现场学员们依次分为4组，开始亲自上手体验FFR模拟器，各位经验丰富的工作人员亦在旁悉心指导，为新手学员快速上手和掌握规范使用流程提供了良多助益。连接设备、校零、跨越狭窄病变位置、调节压力传感器位置……一系列操作流程说来简单，待亲自体验时才知说易做难；学员们围着FFR模拟器不断操作演练，操作失误又继续尝试、反复修正，在悄然飞逝的会议时光中逐渐收获经验、提升了自身熟练度。
余航老师主持互动抢答环节
为巩固知识点、帮助学员夯实基础，现场还特别设置了互动抢答环节，雅培专业教育部负责人余航老师于台上主持并抛出了诸如：如何给药达到最大充血状态、如何应对压力导丝尾端断开、怎样判断指引导管崁顿、FFR静脉ATP给药剂量等一系列基础问题，在激情洋溢的抢答声中，学员们再度深化了今日的FFR&RFR功能学指标相关学习要点，亦更加明确了实际测量过程中的适应证选择、器械规范操作、紧急情况处理等核心内容，现场气氛一度达到高潮。
·总结与展望·
临近本期功能学FFR+RFR培训班活动尾声，王勇教授总结表示，在全天的培训课程中，数位功能学领域大咖针对FFR&RFR的临床应用、操作要点及注意事项等予以了深入阐述，相关临界病变病例的展示亦帮助大家对PCI介入治疗中的功能学评价启用时机、适用范围等问题有了更全面的认识；同时，也非常高兴能够看到大家在模拟环节能够如此积极、富有热情地参与体验，相信这将为新手学员日后的临床实际应用打下很好的基础铺垫。
目前，精准医疗已经成了当前时代的呼唤与未来很长一段时间内的发展方向，出于为患者负责，也为了精进自身技艺，功能学评价无疑是冠脉医师务必掌握的一项技能。本期功能学FFR+RFR培训班活动已近落幕，但学习和深化功能学评价指标的临床应用工作不会止步。希望此次学术活动为大家的工作生活有所助益，也期待功能学与影像学评估技术在PCI介入治疗中的更广泛应用！
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