面对心衰患者，如何优化药物治疗？
发布时间：2021-11-18 22:51:56来源：心血管时间
心衰患者需要好的医疗环境与
临床决策
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，是心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等。根据左心射血分数可分为三种类型，射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）[1]。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，国外流行病学研究显示，心衰的人群患病率为1.5%～2.0%，超过70岁的人群患病率将增长至10%以上[2]。近年来，随着我国人口老龄化加剧，医疗水平的提高，心脏疾病患者生存期延长，我国心衰患者多达1,370万，患病率1.3%[3]，较20年前增加了44%。
心衰的疾病负担沉重，患者再住院风险高，经济负担重，生活质量差。全球每年因心衰所致伤残损失健康寿命年高达990万年[4]，有趣的是该指标在不同经济水平地区的表现存在较大差异，甚至相反的趋势（图1）。这背后的原因，一方面是收入水平决定的生活方式差异所致，另一方面则充分反应了良好的医疗环境与临床决策对于心衰救治的重要性。
图1：不同经济水平地区心衰的疾病负担发展趋势
ARNI是心衰治疗的基石药物
药物治疗是心衰管理的重要组成部分，在过去十年间，通过对心衰病理生理机制的不断深入探索，心衰的药物治疗取得了长足的进展。尤其是2015年沙库巴曲缬沙坦的横空出世，一举打破了心衰病死率难以降低的世纪难题。
沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），具有独特的双重作用机制，不仅可以抑制脑啡肽酶及肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，还可以调节利钠肽系统。在HFrEF治疗中，可显著降低心血管死亡风险和心衰再住院风险[5]。随着临床应用经验的增加，真实世界研究成果与临床对照研究成果愈发充实，2021年更新的ESC指南推荐ARNI作为HFrEF治疗的一线首选用药，在HFmrEF治疗中，ARNI同样获得ESC推荐（图2）[6]。同年更新的ACC专家共识决策路径也将ARNI列为Ⅰ类推荐药物，明确推荐ARNI是HFrEF药物治疗的第一步（图3）[7]。此外，ARNI在HFpEF患者中也表现出良好的临床价值，2020年12月，FDA专家顾问委员会投票以12:1的压倒性支持率，批准沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF治疗[8]。
ARNI作为心衰治疗的基石药物，不论最新的心衰领域权威指南如何更新，ARNI始终在心衰治疗中发挥着中流砥柱的作用。
图2：ESC2021指南推荐内容
图3：ACC2021专家共识推荐内容
经中国真实世界数据与临床实践证实的心衰基石药物
心衰是我国居民第二大死亡原因，做好心衰患者的临床救治一直是我国临床医务工作者面临的重大挑战。ARNI作为心衰治疗的基石药物，已在我国上市近四年时间，关于在我国真实世界中的应用效果需要系统的研究分析，以供形成指导性资料。在这样的现实背景下，REALITY-HF研究应运而生[9]。它是一项多中心沙库巴曲缬沙坦真实世界研究，共纳入983例接受沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者，旨在描述在中国接受沙库巴曲缬沙坦治疗的慢性心衰患者的临床特征和治疗模式。
REALITY研究结果显示，相比基线，沙库巴曲缬沙坦治疗可显著改善射血分数、降低NT-proBNP水平；相比治疗前，接受沙库巴曲缬沙坦治疗后患者住院率较低；无论HFrEF患者合并症如何，或既往是否使用ACEI/ARB，沙库巴曲缬沙坦均可带来广泛获益（图4）。同时，REALITY研究还证实，患者血压和血钾水平以及肾功能在ARNI治疗前后均无明显差异，沙库巴曲缬沙坦表现出良好的用药安全性。
图4：REALITY研究：沙库巴曲缬沙坦为心衰患者带来广泛获益
结语
我国心衰患者疾病负担沉重，再住院率高，住院时间长，死亡风险高，生活质量受损严重。通过优化临床决策，选择指南推荐的一线治疗方案，可有效的降低患者再住院率、降低心血管死亡风险。沙库巴曲缬沙坦作为心衰治疗的基石药物，获得权威指南的一致推荐。从心衰患者病房治疗，到门诊及长期管理，沙库巴曲缬沙坦都有充分的循证医学证据支持（图5）。经真实世界研究验证，沙库巴曲缬沙坦适合中国国情，可显著改善中国患者左心室射血分数并降低住院率，减轻了中国心衰治疗的疾病负担[9]。期望未来有越来越多的临床研究问世，照亮心衰治疗的临床决策之路，造福更多心衰患者。
图5：从病房到门诊长期管理，ARNI循证医学证据充分
*中国已获批的沙库巴曲缬沙坦适应症为用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦可代替ACEI或ARB，与其他心衰治疗药物合用。
专家介绍
廖玉华
华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科主任医师、二级教授、博士生导师
现任湖北省心血管内科医疗质量控制中心主任《临床心血管病杂志》主编中国心衰中心联盟主席获得国家科技进步二等奖和省部级奖共7项发表SCI杂志论文和综述172篇主编《心脏病学》、《心血管病免疫学》等4部专著发明ATRQβ-001治疗性降压疫苗
内容策划：马腾内容审核：徐超
题图来源：站酷海洛
图表来源：客户提供
参考文献：
[1].中华心血管病杂志.2018,46(10):760-789.
[2].MosterdA,HoesAW.Heart.2007Sep;93(9):1137-46.
[3].HaoG,etal.EurJHeartFail.2019;21(11):1329-1337.
[4].BragazziNL,etal.EurJPrevCardiol.2021Feb12:zwaa147.
[5].McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004.
[6].EurHeartJ.2021Sep21;42(36):3599-3726.
[7].JAmCollCardiol.2021Feb16;77(6):772-810.
[8].https://www.medscape.com/viewarticle/942707
[9].李新立，真实世界研究-沙库巴曲缬沙坦在中国HFrEF患者及不同亚组中的疗效评估.(未发表)
