2021 ASN前沿速递 | 无论是否合并CKD，SGLT-2i恩格列净在所有类型心力衰竭患者中获益一致
发布时间：2021-11-19 20:43:12来源：医脉通心血管
射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）是心力衰竭（简称心衰）中占比较高的一种类型，相比较于射血分数降低型心衰（HFrEF），HFpEF患者日常活动受限程度更严重。长期以来，心衰的治疗缺乏有效的药物改善HFpEF患者的临床结局。直至2021年欧洲心脏病学会学术会议中EMPEROR-Preserved研究的发布，首次打破了HFpEF患者治疗的局限性。结果提示，对于左心室射血分数（LVEF）＞40%的心衰患者，钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）恩格列净可显著降低心血管（CV）死亡或因心衰住院（HHF）事件主要复合终点相对风险21%¹。此前，EMPEROR-Reduced研究已证实，对于LVEF≤40%的HFrEF患者，SGLT-2i恩格列净可降低CV死亡或HHF复合终点的相对风险达25%²。因此，恩格列净成为可以改善所有类型心衰患者临床结局的治疗药物，基于HFpEF诊断困难、发病机制复杂的临床困境，恩格列净或将成为全类型心衰更便捷的治疗选择。
慢性肾脏病（CKD）和心衰常伴随发生，氧化应激和纤维化可能是影响心衰和CKD的重要因素³。心衰可影响肾功能，同时CKD也可使心血管功能恶化。相比于其他类型的心衰，CKD和肾功能的恶化在HFpEF患者中更常见，这可能是由于CKD与HFpEF共同的病理机制所致³。为明确CKD对恩格列净治疗HFpEF临床获益的影响，研究者对EMPEROR-Preserved研究进行亚组分析。近期举办的美国肾脏病学会（ASN）肾脏周（KidneyWeek）学术大会中，Zannad教授介绍了此项亚组分析结果，进一步阐述SGLT-2i恩格列净对心衰患者肾功能的影响及肾脏安全性信息。
无论是否合并CKD，恩格列净在所有类型心衰患者中获益一致
此项分析针对患者基线合并或不合并CKD进行分组，在纳入的5988例LVEF＞40%的II-IV级心衰患者中，患者基线估计肾小球滤过率（eGFR）≥20mL/min/1.73m²，基线合并CKD（eGFR＜60mL/min/1.73m²或尿白蛋白肌酐比值[UACR]＞300mg/g）的患者3198例（53.5%），不合并CKD的患者2778例（46.5%），中位随访时间26.2个月，主要终点是CV死亡或HHF复合终点，关键次要终点是首次或再次HHF风险，以及eGFR斜率变化。
总体人群中，恩格列净可显著降低CV死亡或HHF复合终点21%（HR：0.79；95%CI，0.69-0.90；P<0.001），降低首次或复发HHF事件风险27%（HR：0.73；95%CI，0.61-0.88；P<0.001），亚组结果显示，恩格列净对以上两个终点的获益在两亚组间一致（P交互作用=0.6682和0.1677，图1）⁴，且对于eGFR20-30mL/min/1.73m²的患者中也观察到一致获益。⁴
图1：恩格列净对合并或不合并CKD的HFpEF患者心血管临床结局的影响
EMPEROR-Preserved研究提示，在总体人群中，相比于安慰剂，恩格列净组患者的eGFR早期出现短暂下降，但随着时间延长，总研究期间恩格列净显著延缓eGFR的年下降速率1.36mL/min/1.73m²/年（P<0.001）。此项亚组分析结果显示，在合并或不合并CKD的HFpEF患者中，安慰剂组eGFR均呈现下降趋势，而恩格列净显著延缓了两个亚组患者eGFR的年下降速率（图2），且作用效果持续至治疗结束后（图3）。⁴
图2：研究治疗期间eGFR随时间变化
图3：研究治疗结束后，随访期间eGFR的治疗差异
此外，研究进一步分析了恩格列净对肾脏结局风险的影响，结果提示恩格列净不增加肾脏复合终点风险，并可降低急性肾损伤及进展至大量蛋白尿的风险，同时恩格列净对合并或不合并CKD的HFpEF患者的肾脏结局影响一致（图4）。
图4：肾脏相关结局的影响
此次亚组分析结果与既往已发布的EMPEROR-Reduced研究的亚组分析一致。EMPEROR-Reduced研究共纳入3730例LVEF≤40%的HFrEF患者，其中有1978例（53%）基线合并CKD，1746例（47%）未合并CKD，中位随访时间为16个月。结果显示，无论患者基线是否合并CKD，恩格列净均可降低患者CV死亡或HHF复合终点及总HHF事件风险（P交互作用=0.63和0.78）。⁵且相较于安慰剂，恩格列净在基线合并或不合并CKD患者中，分别延缓eGFR下降速率达1.11或2.41mL/min/1.73m²。⁵
根据EMPEROR-Preserved和EMPEROR-Reduced研究结果提示，无论是否合并CKD，恩格列净对包括HFpEF和HFrEF的全类型心衰患者的临床结局均有一致获益。
早期eGFR下降并不影响患者心血管和肾脏结局
在起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或SGLT-2i时，eGFR均会出现短暂的下降，早期eGFR下降是否会影响患者肾脏安全性，是否会改变治疗药物的临床获益一直是很多学者所关注的问题。
在SGLT-2i恩格列净对2型糖尿病患者心血管结局研究（EMPA-REGOUTCOME）的事后分析中提示，eGFR早期降低不影响恩格列净的临床获益，且不增加肾脏不良事件的发生。本次ASN肾脏周学术大会上发布的另一项摘要内容，初步探究了早期eGFR降低对SGLT-2i恩格列净治疗心衰患者临床结局的影响。
此项分析使用EMPEROR-Reduced的数据，评价eGFR自基线至第4周的变化情况对临床结局的影响。在恩格列净组中，与治疗开始后早期eGFR升高或无变化的患者相比，治疗开始后早期eGFR降低的患者心血管和肾脏结局风险未显著增加。然而在安慰剂中，与eGFR升高的患者相比，治疗开始后早期eGFR降低的患者肾功能持续恶化的风险更高。⁶
综合ASN肾脏周大会最新数据提示，在全类型心衰（HFpEF或HFrEF）患者中，无论基线是否合并CKD，SGLT-2i恩格列净均可显著改善CV死亡或HHF复合终点风险，并可延缓肾功能降低。重要的是，早期eGFR的短暂下降并不影响恩格列净的临床获益。
参考文献：
1.AnkerSD,etal.NEnglJMed.2021Oct14;385(16):1451-1461.
2.PackerM,etal.NEnglJMed.2020Oct8;383(15):1413-1424.
3.McDonaghTA,etal.EurHeartJ.2021Sep21;42(36):3599-3726.
4.ZannadF,etal.2021ASN.Abstract:FR-OR67.
5.ZannadF,etal.Circulation.2021Jan26;143(4):310-321.
6.ZannadF,etal.2021ASN.Abstract:PO2544.
