王振涛教授辨治心衰病典型案例分享（二百五十）

发布时间：2021-12-09 08:40:23来源：王振涛大夫

一般情况：于某，男，40岁，地址：河南省周口市淮阳县曹河乡东黄楼行政村西黄楼村，2018年11月06日初诊。

主诉：双下肢水肿，伴胸闷、气短半年。

现病史：半年前患者无明显诱因出现双下肢水肿，伴胸闷、气短，夜间尚可平卧，未予以治疗，平素纳可，眠差，二便调。既往史：甲亢病史5年，近期未予以复查；高脂血症病史5年。否认其他病史。过敏史：未发现。望闻切诊：舌质红，苔薄白，脉沉细。辅助检查：BP:95mmHg/75mmHg。

中医诊断：心衰病

证型：阴阳两虚证

治法：补气养阴，温阳利水。

初诊方药：

2019年03月22日二诊：患者诉近5天出现明显腹胀，伴胸闷、气短，双下肢水肿，劳累后尤甚，晨起上述症状明显加重，平素纳眠可，二便调，舌红，苔黄腻，脉沉细。

处理：2018年08月07日方去炒白芍、党参、麦冬、五味子、益母草，加桂枝15g,肉桂9g,桑白皮20g,回心草30g,大枣12g,生姜12g，茯苓改为20g,白术改为炒白术24g,葶苈子改为30g,猪苓改为20g,茶树根改为60g,土茯苓改为60g，白茅根改为90g,炒白芍15g,党参24g,麦冬20g,醋五味子12g,益母草15g。15剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚温服。

2019年04月02日三诊：患者诉服药后腹胀明显减轻，偶有左下肢抽搐，伴左侧腹部肌肉抽动，胸闷、气短较前减轻，双下肢稍有水肿，平素纳眠可，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。

处理：2019年03月22日方白茅根改为60g，土茯苓改为45g，加五爪龙60g。15剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚温服。

2019年05月14日四诊：患者诉服药后腹胀、胸闷、气短，双下肢水肿等症状较前明显减轻，偶有胸闷，持续数秒钟后可自行缓解，平素纳可，眠一般，二便调。舌质红，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。

处理：2019年04月02日方土茯苓改为60g，加炒白芍15g，加五爪龙45g。15剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚温服。

按语：《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”张景岳说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”心为君火，肾宅元阳，心肾阳气充盛则五脏安和，六腑健运；心肾阳气虚衰，温煦司水无权，则水邪泛滥。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”；“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或呕者，真武汤主之”。本案患者为中年男性，以“双下肢水肿，伴胸闷、气短半年”为主诉来诊，结合患者病史，属祖国医学“心衰病”范畴。患者既往甲亢病史五年，属中医“瘿病”范畴，其病机多为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久则引起血脉瘀阻；气、痰、瘀三者常合而为患。中医认为本病病位主要涉及肝脾，与心有关。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴。患者久病则肝肾阴虚，阴损及阳，致阴阳两虚，阳虚则不治水，阳虚水泛四肢则为水肿；上焦阳虚或痰饮阻于胸膈则胸闷、气短，多种因素交互最终发为本病。四诊合参，本案辨证当属阴阳两虚证，治疗当以补气养阴，温阳利水为主，常选用真武汤、五苓散合生脉饮加减，并辅以大剂量土茯苓、白茅根等利水渗湿之品和泽兰、益母草等活血化瘀之品，在补气、养阴、温阳的同时，兼以活血、利水。方中黑顺片辛甘性热，用之温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，以温运水湿；茯苓健脾渗淡利湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿，使中焦健运，则水湿自除；佐以白芍一者利小便以行水气，二者可防止黑顺片燥热伤阴，以利于久服缓治；党参、麦冬、五味子益气养阴；并予葶苈子、椒目泻肺平喘、利水消肿；猪苓、泽泻、土茯苓、白茅根利水祛湿，使水湿从小便去；泽兰、益母草、茶树根活血化瘀利水；炙甘草健脾补中，调和诸药。全方温而不燥，攻补兼施。患者二诊时出现腹胀持续不解，考虑为阳虚水停心下所致，故于原方中去生脉饮，加入苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤以加强温阳化饮，健脾利湿之功效。患者三诊、四诊时腹胀、水肿等症状较前明显减轻，故减少利水药物的应用以防久用伤阴之弊，并加入补气活血之品。本案例中黑顺片有毒，临床应用时常从小剂量开始，根据患者病情及耐受情况，逐渐加量，煎煮时应先煎半小时，煎至口尝无麻辣感为宜，需在临床医师的指导下应用。