进展 | 无症状房颤患者，是否也需要早期节律控制治疗？

发布时间：2021-12-15 20:44:00来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

近几十年来，房颤治疗理念发生了巨大的变化，指南中节律控制的推荐级别下降。

房颤的节律控制，可以通过抗心律失常药物（AAD）和导管消融两种方式实现。

关于房颤的节律控制，目前指南推荐，根据患者是否合并潜在心脏病、药物特性和临床不良反应、合并结构性心脏病时AAD的安全性，选择适宜的AAD长期治疗；对于难治性或无法耐受至少1种Ⅰ类或Ⅲ类AAD的阵发性房颤，建议选择导管消融治疗。

尽管从理论上来说，维持窦性心律有助于缓解症状、改善血流动力学、减少心脏的电机械重构、减少血栓栓塞，进而预防卒中和心衰，减少死亡及心血管原因住院的风险。但是，在既往的大多数临床随机对照研究中，并未观察到节律控制策略的显著获益。

近期发表的EAST-AFNET4研究，为早期节律控制能改善房颤患者不良心血管结局这一假设提供了新的循证证据。近日，EHJ杂志发表了一篇关于“无症状房颤患者，是否也需要早期节律控制治疗？”的专题述评，一起来看看！

研究介绍

EAST-AFNET4是一项多中心、平行随机对照试验。

2011年至2016年期间，研究共纳入了来自11个国家135个中心的2789例房颤患者，受试者合并至少两种心血管疾病。

按1:1的比例，随机分组到接受早期心律控制治疗或常规治疗组。两组患者中接受心血管疾病基础治疗、抗凝治疗，以及指南推荐的室率控制治疗情况均衡。

对于早期节律控制组患者，接受抗AAD或导管消融治疗（由各中心研究小组选择），当记录到房颤复发时，节律控制治疗逐步升级。

常规治疗组患者，采用室率控制治疗，常规治疗组患者只有在经过最佳室率控制治疗后，仍有严重房颤相关的症状时，才考虑选择节律控制治疗。

研究的主要终点：心血管死亡、卒中、心力衰竭恶化、急性冠脉综合征组成的复合终点。主要安全性终点：卒中、全因死亡和节律控制治疗引起的严重不良事件。

研究的平均随访时长为5.1年，早期节律控制治疗组中249例患者出现主要终点事件，常规治疗组中316例患者出现主要终点事件。

早期节律控制组患者，主要终点事件发生率更低（HR0.79；95%CI0.67-0.94；P=0.005）。早期节律控制组的绝对风险的降低幅度为1.1%/年。

亚组分析显示：早期节律控制的临床获益在各亚组中保持稳健；与常规治疗相比，早期节律控制组主要终点中的各事件，尤其是心血管死亡和卒中事件上，发生率更低。

此外，两组患者的主要安全性终点无差异（早期节律控制组231例；常规治疗组223例）

最近EHJ发表了一项EAST-AFNET4临床试验的事后分析，对比了有症状患者（EHRAII–IV级）与无症状患者（EHRAI级）亚组，早期系统性节律控制策略的临床获益，结果发现，两个亚组患者早期系统性节律控制的临床获益没有差异。这一分析进一步拓展了对房颤无症状患者进行节律控制的证据。

这一结果支持：在所有伴有心血管疾病的房颤患者中，不论患者是否有房颤症状，应系统性、早期开始应用节律控制策略。

研究述评

目前指南建议，仅对有症状的房颤患者进行节律控制治疗，排除了大多数无症状房颤患者。但是这一指南推荐的循证证据，主要源于早期临床试验（例如AFFIRM研究）。

后期开展的ATHENA试验发现，节律控制治疗可为AF患者带来临床获益；

ATHENA试验将无症状和有症状的房颤患者随机分组至决奈达隆或安慰剂治疗组，结果发现死亡和心血管住院复合终点减少；

随后发表的CASTLE-AF、和EAST-AFNET4研究的主要结果也同样表明，早期节律控制治疗具有潜在临床获益，为无症状房颤患者选择节律控制治疗策略提供了循证依据。

此外，EAST-AFNET4试验还进一步确认了早期节律控制策略的安全性，该研究中，仅有1.3%（37/2789例）的患者发生了抗心律失常药物相关不良事件。

目前，EAST-AFNET4试验的还没有报告过电复律干预的相关的详细数据，对于有症状的持续性房颤患者，无论既往是否尝试通过AAD治疗恢复窦性心律，这都是一种高效的节律控制方法。在既往AFFIRM试验中，38%（769/2033例患者）的节律控制组的患者至少接受了一次电复律治疗。不同于导管消融，电复律治疗后仍需要长期服用抗心律失常药物治疗。进一步探讨其对早期节律控制策略影响将具有重要意义。

引用文献

[1]Systematic,earlyrhythmcontrolstrategyforatrialfibrillationinpatientswithorwithoutsymptoms:theEAST-AFNET4trial.EurHeartJ.2021;ehab593.doi:10.1093/eurheartj/ehab593.

[2]Rhythmcontrolinasymptomatic'early'atrialfibrillation:birthofanewparadigm?EurHeartJ.2021Dec2;ehab811.doi:10.1093/eurheartj/ehab811.

作者：李玉昆　首都医科大学附属北京安贞医院

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