椎管内分娩镇痛首选替代方案——瑞芬太尼

发布时间：2021-12-17 14:11:42来源：人福镇痛E线

写在前面

随着国家大力促进自然分娩，积极推广分娩镇痛已成为国家卫健委的重要工作，并于2018年正式发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，旨在“提升分娩镇痛的覆盖范围，普及镇痛条件下的自然分娩，降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度”。

硬膜外镇痛是目前分娩镇痛的金标准，但部分产妇存在椎管内麻醉的禁忌证，如出凝血功能障碍、脊柱脊髓疾患、穿刺部位局部感染、体位摆放困难以及不愿接受硬膜外穿刺操作等，这类产妇同样拥有接受分娩镇痛的权利。

因此，阿片类药物经静脉或肌肉注射成为替代方案，如哌替啶、吗啡、舒芬太尼、瑞芬太尼等。在过去的二十年间，瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛逐渐成为椎管内麻醉的首选替代方案，其安全性和有效性也得到更深刻的认识。

Q1

瑞芬太尼是理想的分娩镇痛药物吗？

理想的分娩镇痛药物应具备以下特点：①起效快，在单个宫缩时镇痛；②消除快，在宫缩间歇时消失；③不影响宫缩，无母儿副作用。作为超短效μ受体激动剂，瑞芬太尼的消除时间极短，且不依赖脏器代谢，经静脉给药后30~60秒即可起效，其作用仅维持5~10分钟。瑞芬太尼的代谢主要依赖血浆和组织中的非特异性酯酶水解，不受年龄、体重以及肝、肾功能的影响，无体内蓄积。尽管瑞芬太尼可通过胎盘屏障，但其在胎儿体内代谢迅速，对胎儿及新生儿的影响未见报道。因此，瑞芬太尼理论上可成为理想的分娩镇痛药物。

Q2

阿片类药物用于静脉分娩镇痛，孰优孰劣？

对于无法接受椎管内分娩镇痛的产妇，阿片类药物经静脉或肌肉注射是主要的替代方案，哌替啶、布托啡诺、纳布啡、曲马多、吗啡、芬太尼以及瑞芬太尼等都曾应用于分娩镇痛，瑞芬太尼静脉分娩镇痛已成为目前的首选替代方案，可获得更高的产妇满意度。

哌替啶：目前基本已经不用于分娩镇痛　哌替啶是第一个用于分娩镇痛的阿片类药物，给药方式为肌肉注射，其副作用明显，如恶心、过度镇静、新生儿呼吸抑制等等。

2011年发表的一项荟萃分析结果显示，分娩过程中哌替啶的镇痛效果明显弱于瑞芬太尼，但缺少不良反应相关的结论。

2018年发表在《柳叶刀》杂志的一项高质量随机对照临床研究证实，瑞芬太尼组产妇转硬膜外镇痛的比例（19%）显著低于哌替啶组（41%）；在不良反应方面，瑞芬太尼组产妇的器械助产率更低，但需要吸氧的比例更高，不过这一不良反应是一过性的，且易识别、易管理，研究者未发现瑞芬太尼对新生儿的不良反应。

芬太尼：存在累积效应，可透过胎盘屏障　芬太尼是经典的短效阿片类药物，起效迅速，但存在累积效应，可透过胎盘屏障，其在新生儿体内的清除半衰期约为75~440分钟。两项已刊发的研究均证实，瑞芬太尼和芬太尼的镇痛效果类似；不良反应方面，两种药物均可引起产妇一过性低氧，瑞芬太尼更明显，而芬太尼可引起新生儿复苏（包括正压通气、气管插管）的比例升高。

Q3

与硬膜外相比，静脉分娩镇痛的效果和不良反应如何？

硬膜外分娩镇痛在临床上广泛应用，目前是分娩镇痛的金标准。因此，瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的研究设计中，绝大部分都与硬膜外镇痛进行对比。

一项于2017年发表的荟萃分析纳入10项研究（共计2,983名产妇），结果显示，与硬膜外镇痛比较，瑞芬太尼组产妇满意度相对更低，疼痛强度更高，改变镇痛方式的需求更高；不良反应方面，没有充分证据表明瑞芬太尼抑制产妇的呼吸，未发现对新生儿的不良影响，在转剖宫产率方面也没有明显差异。

同年发表在JournalofClinicalAnesthesia的另一项荟萃分析得出的结果略有差异，该荟萃分析纳入8项随机研究（共计2,351名产妇），结果显示，两种分娩镇痛方式在产妇满意度以及大部分临床观察指标（包括恶心、呕吐、中转剖宫产率、呼吸抑制和新生儿预后等）方面都没有明显差异；接受瑞芬太尼静脉镇痛产妇在1小时的视觉模拟疼痛评分略高于接受硬膜外镇痛的产妇，但瘙痒的发生率更低；接受瑞芬太尼静脉镇痛的产妇，其低氧血症的发生率显著升高，需接受更严密的监护，但未见严重不良事件的报道。

北爱尔兰学者发表的一项研究回顾了10年内接受分娩镇痛的产妇，结果发现选择瑞芬太尼静脉镇痛的产妇比例最高，达到31.9%（8,170/25,617），且在器械助产和转剖宫产率方面与椎管内镇痛没有差异，新生儿Apgar评分和预后方面同样没有差异。

Lu等人发表的荟萃分析结果显示，在产前发热的发生率方面，瑞芬太尼组与硬膜外组无明显差异。

Q4

如何选择瑞芬太尼的静脉镇痛给药模式？

目前，瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛尚无固定的给药模式，单纯患者自控镇痛（PCA）、背景剂量持续输注结合PCA、阶梯式递增结合持续输注或PCA均有报道。

Shen等人的研究对阶梯式递增模式下的单纯PCA和持续输注两种给药方式进行比较，结果显示，PCA组产妇在疼痛评分和疼痛缓解程度方面显著优于持续输注组，且PCA组产妇氧饱和度更高，两组在不良反应方面没有差异。

Jost等人对背景剂量持续输注模式下的两种不同PCA给药方式进行比较，第一种方式是PCA设置瑞芬太尼初始剂量为20μg，按时间阶梯式增加给药剂量；第二种方式是PCA设置为产妇自主按下bolus键开始给药，直至松开按键时停止给药，剂量每6秒递减，最大单次bolus剂量为60μg。结果显示两组产妇在疼痛评分方面没有差异，而第二种方式镇痛的不良反应更少。

Balki等人对两种不同的背景剂量持续输注结合PCA模式进行比较，第一种模式为背景剂量阶梯式增加，PCA剂量不变；第二种模式为背景剂量不变，PCA剂量阶梯式增加。结果显示，两组产妇在疼痛评分和满意度方面没有差异，而且第一种镇痛模式的不良反应更少。

关于瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的给药模式，目前尚无定论，更安全、更合理的给药模式仍有待进一步的研究探讨。

Q5

可能存在的风险及防范措施是什么？

瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛的主要不良反应是产妇过度镇静和呼吸抑制，其中以呼吸抑制可能造成的不良后果最为严重。多项研究结果表明，30%~50%的产妇在瑞芬太尼使用过程中出现不同程度的呼吸抑制。因此，当产妇接受瑞芬太尼分娩镇痛时，必须对产妇进行呼吸和心电监护，并配置麻醉科医师或护士的一对一严密监护，以确保产妇的安全。其他副作用如恶心、呕吐、循环抑制等同样需要关注。

小结　瑞芬太尼静脉分娩镇痛因其给药简便、起效迅速、代谢快、不影响新生儿预后等优点，当产妇存在硬膜外镇痛禁忌证时，可以作为有效的替代方案。必须由经验丰富的麻醉科医师在严密监护下实施，以确保产妇安全。

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✍稿件由同济大学

附属第一妇婴保健院麻醉科

刘志强教授、徐振东教授审核

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作者简介

沈富毅

同济大学

附属第一妇婴保健院

（本平台与vision麻醉眼界同步发布）

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