早读 | 应激性心肌病的诊治进展

发布时间：2022-01-18 08:13:48来源：好医术心学社

病例介绍

Case1

患者：男63岁

入院时间：2017-7-6

主诉：腹胀乏力2月，发热6天,发现肠瘘1天

现病史：2月前出现腹胀、乏力伴有恶心反酸，活动后有呼吸困难、气喘症状。在地方医院行胃镜、肠镜及CT等检查后考虑：炎性肠病，不全性肠梗阻，急性心力衰竭（心功能III级）。于2017-06-09全麻下行经腹腔镜腹腔探查术，术后恢复可。

6天前患者再次出现腹胀，无腹痛，无排便，伴有发热，达38.5℃。于3天前转入协和继续治疗，急诊以“休克”收住入室。给予抗感染、抗休克等治疗。

腹部CT：双侧胸腔积液，大量腹腔积液，空肠肠壁增厚扩张，腹腔可见包裹性积液及游离气体。

外科会诊：1）患者气液平及气泡考虑为腹腔镜手术所致可能性大，因腹压较高，无穿孔基础，查体不支持；2）积极筛查原发病，放腹水速度易慢，每日小于1000ml3）禁食水，有条件胃肠减压。并行腹腔穿刺引流，左右各留置引流管一根，因腹腔引流管引流出粪便，考虑克罗恩病致肠穿孔可能性大，合并感染性休克，拟急诊行手术治疗

既往史：体质一般，否认特殊病史。

入院诊断：感染性休克；腹腔感染；消化道穿孔可能性大；克罗恩病；肠梗阻；心功能不全（心功能III级）；

经过外科会诊考虑患者有肠穿孔可能建议剖腹探查。

术中情况：急诊剖腹探查、小肠节段切除术，手术顺利，留置胃管、尿管、肝下、脾窝、右侧盆腔、左侧盆腔引流管各一根。开腹后自腹腔引流出黄绿浑浊腹水约4300ml，术毕引流瓶中又有2700ml液体（含术中失血）。补充：距屈氏韧带50cm可见空肠陈旧性穿孔，直径4cm，周围近80cm小肠系膜水肿、质韧，厚度约3-5cm，肠管血运差，术中生命体征不平稳，应用直线切割闭合器贴近小肠离断80cm病损小肠。

术后情况：镇静状态，NBP109/84mmHgHR133-145次/分，CK39U/L,CKMB-mass1.1μg/L,cTnI0.764μg/L，建立SG导管监测血流动力学（不成功），PICCO建立。

术后第二天超声所见：左心室成章鱼篓改变、心尖球样扩张，基底部由于代偿而收缩增强（详见附图）

心尖球样扩张、基底部收缩增强

结合患者病史和超声所见，诊断考虑应激性心肌病

Case2

患者女，38岁，因走路时突然被电瓶车撞倒后短暂昏迷后苏醒，头颅CT提示”蛛网膜下腔出血”，逐患者入院手术，入院后突发胸痛。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物服用史，否认烟酒史。

入院查体：T：37℃，HR：104次/分，R：18次/分，BP：140/89mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

入院后发作时心电图：

图：V3、V4ST段改变，心动过速

入院48h后心电图：

图：心动过速

实验室检查

表：入院2h与48h实验室检查对比

超声检查

入院时超声：左室壁节段性运动异常。

图：EF：51%。左室壁节段性运动异常（静息状态下左室各室壁基底段运动增强，中间段及心尖段运动减弱，以中间段为著）

超声提示

入院48h超声：左室壁未见节段性运动异常。

图：48h后超声提示：EF：68%。左室壁未见节段性运动异常

分析

诱因：患有严重神经系统疾病的患者可能是TTS发病的高危人群，此患者突发严重躯体疾病：蛛网膜下腔出血。

发病机制：车祸刺激引发肾上腺素的分泌，能让人呼吸加快（提供大量氧气），心跳与血液流动加速，瞳孔放大，为身体活动提供更多能量，使反应更加快速。通常，儿茶酚胺是由肾上腺髓质，肾上腺神经元及肾上腺外嗜铬体分泌的激素，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。儿茶酚胺过量容易引发TTS。

辅助检查：入院心电图提示ST段改变，cTnI、BNP、心肌酶谱普遍升高，超声心动图提示左室壁节段性运动异常，EF（射血分数）降低。因患者身体不耐受，暂未行冠脉造影。

治疗后复查：患者心电图恢复正常，cTnI、BNP大幅度恢复，心超EF正常，左室壁节段性运动消失。

诊断：应激性心肌病

讨论

应激性心肌病(takotsubocardiomyopathy)又名心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征以及应激诱导性心肌病，是一种以左心室短暂节段性收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死(MI)，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。在大多数应激性心肌病病例中，节段性室壁运动异常的范围超过心外膜单支冠状动脉的灌注范围。应激性心肌病英文中的“takotsubo”一词源自日语“章鱼壶”，在该病的最常见和典型形式中，收缩期左心室心尖球形外观类似于章鱼壶的形状；左心室中部和心尖部的运动减弱，而基底部室壁运动增强。也有研究报道了心室中部型和其他类型。近年来，应激性心肌病越来越多的出现在我们的临床中，本文旨在对应激性心肌病进行回顾。

一、流行病学

1990年，应激性心肌病首次报道于日本，自此全世界对其认识不断增加。因肌钙蛋白阳性疑似急性冠状动脉综合征(ACS)或疑似ST段抬高型MI就诊的患者中，1%-2%诊断为应激性心肌病。一项纳入3265例肌钙蛋白阳性ACS患者的注册研究显示，患病率为1.2%。同样，一项系统评价显示，疑似ACS或ST段抬高型MI的患者中有1.7%-2.2%为应激性心肌病。

存在躯体或情绪应激的个体中，应激性心肌病的发病率尚不清楚。一项前瞻性研究纳入了92例收入内科ICU的患者，这些患者均无心脏病诊断和既往史，结果显示，26例(28%)患者可见符合应激性心肌病的左心室心尖球形改变。平均住院7日时，其中20例患者的左心室功能恢复正常。多变量分析显示，脓毒症是左心室心尖球形改变的唯一预测因素。该研究得出的一过性左心室心尖部球形改变的发生率较高，这还需更大型的研究验证，但是这种现象似乎在内科ICU人群中并不少见。

相比男性，应激性心肌病在女性中要常见得多，且主要发生于老年人。国际章鱼壶心肌病登记(包括欧洲和美国的26个医疗中心)研究纳入了1750例应激性心肌病患者，89.9%是女性且平均年龄为66.4岁。一项系统评价有相似发现，该研究纳入了10项小型前瞻性病例系列研究，女性占全部病例的80%-100%，平均年龄为61-76岁。

二、发病机制

应激性心肌病的发病机制尚未充分明确。该病患者中为何绝经后女性偏多，以及为何主要发生于左心室腔中部和心尖部，尚不清楚。一些研究比较了应激性心肌病患者与急性MI患者左心室收缩和舒张功能，得出的结论不一。与急性MI相比，应激性心肌病患者的初始收缩功能可能相似或更差，而舒张功能可能相似或更好。

推测发病机制包括儿茶酚胺过量、微血管功能障碍以及冠状动脉痉挛。部分患者还可见左心室腔中部或左室流出道动力性梗阻，可能是心尖功能障碍的促成因素。存在心室腔中部梗阻的肥厚型心肌病患者中，可见类似的永久性(而非暂时性)心尖部膨出。

1.儿茶酚胺的作用

应激性心肌病的许多特征，包括与躯体或情绪应激的关联，提示该疾病可能由弥漫性儿茶酚胺诱导性微血管痉挛或功能障碍所致的心肌顿抑引起，或由直接的儿茶酚胺相关心肌毒性引发。使用超过治疗剂量的儿茶酚胺，以及常规临床实践所用的标准剂量多巴酚丁胺，均可能促发应激性心肌病。

一些研究评估了患者就诊时血浆儿茶酚胺水平，结果支持儿茶酚胺可能存在致病作用。综合分析这些研究结果发现，35例患者中有26例(74%)血浆去甲肾上腺素水平升高。在大鼠束缚应激模型中，也观察到儿茶酚胺水平升高以及可逆性左心室球形改变。

一项研究探讨了可引起应激性心肌病的儿茶酚胺过量程度，其纳入13例应激性心肌病患者和7例KillipⅢ级MI患者，测定了血浆儿茶酚胺水平。结果发现，应激性心肌病患者与MI患者相比，血浆儿茶酚胺水平显著更高：肾上腺素水平为1264vs376pg/mL，去甲肾上腺素水平为2284vs1100pg/mL。但血儿茶酚胺水平升高并非普遍现象，一些研究报道的水平正常。

嗜铬细胞瘤患者中可观察到类似的可逆性心肌病伴整体或局部功能障碍，急性脑损伤中也可观察到类似现象且推测也与儿茶酚胺过量有关，这些观察结果进一步支持儿茶酚胺假说。

以下观察结果支持儿茶酚胺诱导性心肌效应的假说：

现有的心内膜心肌活检数据较少，但符合儿茶酚胺毒性相关的组织学表现。组织学检查可能没有发现心肌炎证据，或显示间质纤维化伴或不伴轻度细胞浸润，还可能显示单个核细胞浸润伴收缩带坏死。一项纳入8例患者的研究中，左心室功能障碍期间的急性期活检结果显示：细胞内糖原蓄积、大量空泡、细胞骨架和收缩结构紊乱、应激性心肌病的典型收缩带，以及细胞外基质蛋白增多。这些改变在功能恢复后几乎完全消退。

小鼠模型已证明高水平肾上腺素具有负性肌力作用，因为β2肾上腺素能受体介导的正性肌力性Gs蛋白信号转换为负性肌力性Gi蛋白信号。推测人类中存在相似机制，心尖部心肌层的效应较大可能是由于该部位的β肾上腺素能受体密度较高。

2.冠状动脉疾病或功能障碍的作用

尽管本病临床表现类似于急性MI，但冠状动脉造影通常显示无阻塞性病变，只有少部分患者在乙酰胆碱激发下可见冠状动脉痉挛。

有假说提及冠状动脉血管功能障碍(可由儿茶酚胺诱发)，得到以下观察结果支持：冠状动脉造影偶可发现多灶冠状动脉血管痉挛；暂时性心肌灌注异常随着心肌病改善而缓解；冠状动脉造影上心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流帧数计数异常。TIMI血流帧数计数是指造影剂从起始端到达标准化冠状动脉远端标志所需的影像帧数。

与年龄匹配的绝经后对照者和存在MI病史的患者相比，有应激性心肌病既往史的绝经后女性可见血管收缩过度、内皮依赖性血管舒张功能损害，以及对精神应激的交感神经激活反应增强。此外，大多数存在应激性心肌病的女性中，还可见对乙酰胆碱和/或腺苷的冠状动脉微血管功能反应异常(通常严重受损)。

斑块破裂以及血栓形成后自发溶解的可能作用尚未明确，采用血管内超声(IVUS)的研究结果不一。一项采用IVUS的研究发现，5例诊断为应激性心肌病的患者均存在冠状动脉左前降支(LAD)中段斑块破裂的证据，而其他应用IVUS和光学相干断层成像术的病例系列研究未在LAD中发现罪犯病变的证据。

一些研究者提出假说认为，应激性心肌病并不是独立的临床疾病，而是有较长包绕型LAD患者中前壁MI未遂(abortedMI)的一种表现。这种血管的暂时性闭塞以及随后的自发性血栓溶解，可引起心尖顿抑及室壁运动异常，这些异常在后续复查中会逐渐改善。但一项病例系列研究发现应激性心肌病患者中包绕型LAD的患病率低(27%)，与诊断为前壁ST段抬高型MI患者相当。

3.易感因素

关于应激性心肌病易感因素的现有数据较少。有家族性病例报道，提示可能存在遗传易感性。关于应激性心肌病患者的小型研究发现了遗传性异质性，提示可能有多基因遗传基础。

精神障碍和/或神经系统疾病患者可能容易发生应激性心肌病。国际应激性心肌病登记研究显示，55.8%的应激性心肌病患者存在急性、既往或慢性精神障碍(如情感障碍或焦虑障碍)或神经系统病症(如癫痫发作或头痛疾病)，相比之下，ACS患者中存在这些疾病的患者比例为25.7%。

三、临床表现

应激性心肌病的临床表现类似于ACS(ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI或不稳定型心绞痛)。

1.病史

应激性心肌病的发作常由强烈的情绪或躯体应激诱发，例如亲人去世(尤其是意外死亡)、家庭暴力、争吵、严重医疗诊断、大额经济损失或赌博损失、自然灾害或急性疾病。

在国际应激性心肌病登记研究纳入的1759例患者中，36%有躯体诱发因素(如急性呼吸衰竭、术后/骨折、中枢神经系统疾病或感染)，27.7%报告了情绪诱发因素(如哀伤/失落、惊恐/害怕/焦虑、人际冲突、愤怒/沮丧、经济或就业问题)，7.8%同时有躯体和情绪诱发因素，28.5%无明显诱发因素。一篇系统评价纳入19项研究共1109例患者，发现了相似的结果，39%的患者存在情绪应激原，而35%存在躯体应激原。精神障碍或神经系统疾病患者可能容易发生应激性心肌病。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)与应激性心肌病可能存在关联，但尚未确立因果关系。这一可能存在的关联使得SNRI说明书将应激性心肌病列为潜在不良反应。

2.症状和体征

最常见的主诉症状为急性胸骨后胸痛，但一些患者表现为呼吸困难或晕厥。在国际应激性心肌病登记研究中，最常见症状为胸痛(75.9%)、呼吸困难(46.9%)和晕厥(7.7%)。

一些患者会出现心力衰竭、快速性心律失常(包括室性心动过速和心室颤动)、缓慢性心律失常、心搏骤停或明显二尖瓣关闭不全的症状和体征。约10%的应激性心肌病患者出现心源性休克的症状和体征，如低血压、精神状态异常、肢体发冷、少尿或呼吸窘迫。

由左心室基底部运动增强引起的左室流出道梗阻可产生收缩晚期达峰杂音，这种杂音与肥厚型心肌病患者中闻及的杂音类似，而左室流出道梗阻还可促成休克和重度二尖瓣反流的发生。

患者可能出现短暂性脑缺血发作或脑卒中的症状和体征，很可能源于心尖部血栓引起的栓塞。

3.检查结果

3.1心电图

应激性心肌病患者常存在ECG异常：ST段抬高常见，如在国际应激性心肌病登记研究中，43.7%的患者出现ST段抬高。ST段抬高最常出现在胸前导联，通常与急性ST段抬高型MI的表现相似；在应激性心肌病患者中，ST段压低较少见，如一项研究中的发生率为7.7%；其他表现包括QT间期延长、T波倒置、异常Q波及非特异性异常。

3.2心肌生物标志物

在大多数应激性心肌病患者中，血清心肌肌钙蛋白水平升高(在国际应激性心肌病登记研究中，中位初始肌钙蛋白水平为正常上限的7.7倍，四分位数间距为2.2-24)，而肌酸激酶水平通常正常或轻度升高(如中位肌酸激酶水平为正常上限的0.85倍，四分位数间距为0.52-1.48)。肌酸激酶正常至轻度升高，而严重血流动力学受损的风险较大(约10%)。

3.3利钠肽

在大多数应激性心肌病患者，脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体的水平升高。例如，在国际应激性心肌病登记研究中，82.9%的应激性心肌病患者BNP水平升高，中位水平为正常上限的6.12倍(四分位数间距为2.12-15.70)。应激性心肌病患者队列的BNP水平超过匹配的ACS患者队列(中位水平为正常上限的5.89倍vs2.91倍)。

3.4放射性核素心肌灌注显像

疑似应激性心肌病患者通常不需要行放射性核素心肌灌注显像，因为大多数患者有ACS的高风险特征(包括心肌肌钙蛋白水平升高)，需行冠状动脉造影。存在低或中度风险特征的疑似非ST段抬高型ACS患者，可进行放射性核素心肌灌注显像，详见其他专题。已有研究显示，应激性心肌病患者存在左心室心尖部一过性灌注异常。

四、诊断

1.诊断方法

对疑似ACS(存在胸痛或呼吸困难等症状，结合ECG改变和/或肌钙蛋白升高)的成人，特别是绝经后女性，应怀疑应激性心肌病，特别是当临床表现和ECG异常与心肌生物标志物升高程度不相称时。常存在躯体或情绪诱发因素，但不一定都有。

目前使用梅奥诊所诊断标准，需满足以下全部a-d4条：

一过性左心室收缩功能障碍(运动减弱、无运动或反常运动)。室壁运动异常通常是节段性的，且延伸超过心外膜单支冠状动脉供血范围；也有极少数患者例外，为局部型(在单支冠状动脉供血范围内)和整体型。

无阻塞性冠状动脉疾病，或血管造影不存在急性斑块破裂的证据。如果发现冠状动脉疾病，但室壁运动异常不在病变冠状动脉供血范围内，仍可作出应激性心肌病的诊断。这是因为一些应激性心肌病患者同时存在冠状动脉疾病，在国际应激性心肌病登记研究中发生率为15.3%。

ECG出现新异常(ST段抬高和/或T波倒置)，或肌钙蛋白轻度升高。

无嗜铬细胞瘤或心肌炎。

因此，应激性心肌病的诊断通常需要ECG、检测肌钙蛋白水平、冠状动脉造影，以及连续评估左心室收缩功能(初始评估通常为心室造影或超声心动图，随后的评估通常为超声心动图或心脏MRI)。

一个重要问题是，疑诊应激性心肌病会对疑似ACS的评估产生何种影响。建议采用以下方法：

对表现为ST段抬高且可接受紧急心导管术行直接经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者，应该按照常规方案继续进行血管造影。如果患者存在应激性心肌病，有提示意义的血管造影检查结果通常包括：无危重型冠状动脉病变，且左心室造影可见左室心尖部呈球形改变(或左室中部室壁运动减弱)。

ST段抬高患者，如果符合再灌注治疗标准，而没有条件进行紧急冠状动脉造影和PCI，通常可采用纤溶疗法。对于这类患者，怀疑应激性心肌病并非不给予纤溶疗法的充分理由，因为大多数急性ST段抬高的患者存在危重型冠状动脉病变。

对于后一种情况，之后可能会有一些临床特征提示应激性心肌病，如冠状动脉造影显示无危重型狭窄、心肌酶轻度升高和左心室功能恢复。然而，这些特征都不具诊断意义，因其也可能代表早期纤溶疗法有效。

未出现ST段抬高的患者，通常会列入“高危”非ST段抬高型心肌梗死范畴(肌钙蛋白阳性、老年、明显左心室功能障碍)。大多数此类患者会尽早(48小时内)行心导管术，这样有助于鉴别ACS与应激性心肌病。

2.排除冠状动脉疾病

冠状动脉造影通常显示血管正常或轻至中度冠状动脉粥样硬化。一些应激性心肌病患者可见阻塞性冠状动脉疾病，这很可能反映了有应激性心肌病风险的人群中，冠状动脉疾病常见。在国际应激性心肌病登记研究中，冠状动脉造影检测到15.3%的应激性心肌病患者合并冠状动脉疾病。

3.识别室壁运动异常

左心室功能障碍由超声心动图或左心室造影确定，表现为下列某种特征模式的节段性室壁运动异常(运动减弱、无运动或反常运动)。

心尖部型：典型表现为左心室心尖部在收缩期呈球形改变，反映左心室中部和心尖部的运动减弱，而心底部室壁运动增强。在国际应激性心肌病登记研究中，81.7%的患者可见此型。

心室中部型：这是第二常见类型，表现为心室运动减弱局限于心室中部而心尖部相对正常。在国际应激性心肌病登记研究中，14.6%的患者可见此型。

基底部型：心底部运动减弱而心室中部和心尖部功能正常(呈反向或倒置的章鱼壶状)。在国际应激性心肌病登记研究中，2.2%的患者可见此型。

局部型：该类型罕见，特征是左心室的某一个节段出现功能障碍，最常为前侧壁。在国际应激性心肌病登记研究中，1.5%的患者可见此型。

整体型：罕见，表现为左心室整体运动减弱。

大多数应激性心肌病患者左心室总体收缩功能降低，如平均左室射血分数(LVEF)为41%。尽管关于应激性心肌病的报道重点关注左心室暂时性功能障碍，但有证据表明约1/3的患者左、右心室均受累。

4.额外检查以排除其他疾病

当应激性心肌病的诊断不明确时，建议行其他检查。

心血管磁共振：心血管磁共振(CMR)成像可能有助于应激性心肌病的诊断和评估，特别是当超声心动图在技术上欠佳和/或同时存在冠状动脉疾病时。CMR可能有助于鉴别诊断、确定心室异常的整个范围和识别相关并发症。

应激性心肌病的关键CMR特征如下：应激性心肌病中，CMR成像通常无钆剂延迟增强(LGE)；而在MI中，可观察到高强度的心内膜下或透壁性LGE，高强度是指高于远处正常心肌(remotemyocardium)平均信号强度5个标准差。LGE也有助于鉴别应激性心肌病与心肌炎，后者以斑片状LGE为特征。然而，当降低LGE的判断标准时(如高于远处正常心肌平均信号强度3个标准差)，偶尔可在应激性心肌病患者中检测到LGE；应激性心肌病患者常见心肌水肿的CMR证据，然而，急性MI和心肌炎也可见心肌水肿。一项病例系列研究显示，81%的患者行CMR发现局灶性心肌水肿的证据，并且这些区域与室壁运动异常的区域一致；CMR还可识别左/右心室血栓，而超声心动图可能无法检出。

一项病例系列研究探讨了右心室受累的发生率和意义，该研究纳入了34例接受了CMR成像检查的应激性心肌病患者，9例(26%)患者存在右心室室壁运动异常。与右心室功能正常的患者相比，右心室功能障碍患者的LVEF较低(40%vs48%)，还更可能存在胸腔积液。就诊后平均1年时，随访CMR成像结果显示，9例患者中有8例的右心室功能障碍改善或消退。

正电子发射计算机断层扫描：尽管数据较少，正电子发射计算机断层扫描(PET)可能有助于确诊应激性心肌病。关于接受心肌PET的应激性心肌病患者的小型研究发现，在功能障碍区域存在矛盾现象，即灌注正常而葡萄糖利用减少，称为反式血流代谢不匹配。

五、鉴别诊断

如上所述，应激性心肌病的临床表现与ACS(伴或不伴ST段抬高)相似。这些疾病可通过血管造影鉴别，对于ACS患者，血管造影可证实供应心室功能障碍区的冠状动脉存在危重型病变；在应激性心肌病患者中，不存在这种危重型冠状动脉病变或急性斑块破裂证据。虽然一些应激性心肌病患者合并明显冠状动脉疾病，但病变冠脉的供血范围和部位与观察到室壁运动异常的区域不相符。

应注意，一些患者同时存在ACS和应激性心肌病。在这类患者，可逆性室壁运动异常见于罪犯血管供血区以外。

在无明显冠状动脉疾病的情况下，除应激性心肌病外，许多综合征也与ST段改变相关，包括与可卡因滥用有关的ACS、多支冠状动脉痉挛和心肌炎。如上所述，嗜铬细胞瘤患者和急性脑损伤时也可出现类似的可逆性心肌病伴整体或局部功能障碍。

暴露史可提示可卡因相关ACS，必要时可采用针对该物质或其代谢产物的毒理学检测确诊。心肌炎可表现为类似于应激性心肌病的节段性室壁运动异常和肌钙蛋白升高，但室壁运动异常的类型通常不同且功能恢复通常不如应激性心肌病患者快。对于应激性心肌病患者，CMR成像可能有助于排除心肌炎症和瘢痕。患者如有头痛、发汗和心动过速等症状，无论是否存在高血压，都应怀疑嗜铬细胞瘤。

六、治疗

应激性心肌病通常是一过性的，可采取支持治疗。保守治疗和减轻躯体或情绪应激常可快速缓解症状，但部分患者会出现急性并发症，如休克和急性心力衰竭，需要积极治疗。休克的正确处理取决于患者有无显著的左室流出道(lLVOT)梗阻。心衰急性期和随后稳定期的治疗通常按标准指南执行，但应特别注意避免对LVOT梗阻患者进行减容或扩张血管的治疗。对于合并左室血栓或重度左室收缩功能障碍的应激性心肌病患者，抗凝防血栓栓塞推荐与心肌梗死后患者相似。

1.低血压和休克

5%-10%的应激性心肌病患者会发生心源性休克。与休克相关的因素包括年龄较小、低LVEF和躯体触发因素。休克患者的院内死亡率是未休克患者的近10倍。应激性心肌病患者休克所致院内死亡率低于急性心肌梗死患者(15%vs37%)。随访期间的死亡率仍较高，但尚不清楚这是休克还是较高的合并症负担所致。休克风险可能与左心室或右心室收缩功能障碍的程度不一致。这可能是由于部分休克是由LVOT引起的，这种情况占应激性心肌病的10%-25%。

由于休克的处理取决于患者有无LVOT梗阻，所以休克患者应尽快行超声心动图来评估LVOT梗阻。部分患者的LVOT梗阻伴有二尖瓣叶收缩期前向运动和反流，与肥厚型心肌病中的相似。

2.无左心室流出道梗阻

建议对没有明显肺循环淤血的低血压患者(有或没有LVOT梗阻)进行谨慎的液体复苏。无LVOT梗阻而因左室收缩功能不全出现低血压的患者，可能需要正性肌力药(如，多巴酚丁胺或多巴胺)作为临时治疗措施。鉴于该病可能是由于儿茶酚胺过多，所以拟交感神经药的影响还有待确定。如果是泵衰竭引起的低血压，使用正性肌力药可能诱发LVOT阻塞，但程度通常轻微。发生中度至重度LVOT梗阻的患者应停用正性肌力药；发生轻度LVOT梗阻的患者则不必调整治疗策略。

如果在优化充盈压和使用正性肌力药后患者仍有低血压，进而出现终末器官灌注不足的症状或证据，则可能需要使用血管加压药。这时，可以采用有创性监测来评估充盈压和全身血管阻力。

如果患者因明显左室功能不全出现重度低血压或休克，则首选机械循环支持，如主动脉内球囊反搏(IABP)。

3.合并左心室流出道梗阻

与单纯泵衰竭导致的低血压不同，中至重度LVOT梗阻导致的低血压不能使用正性肌力药治疗，否则会加重梗阻。

合并中至重度LVOT梗阻的应激性心肌病患者的推荐治疗方法与肥厚型心肌病伴LVOT梗阻和血流动力学衰竭患者相近，包括使用β受体阻滞剂减轻梗阻，以改善血流动力学。此外，在没有明显肺循环淤血的情况下，应通过抬高下肢和液体复苏来增加前负荷。

如果合并LVOT梗阻和重度低血压的患者不耐受β受体阻滞剂，或使用该药后未充分好转，可在密切监测下谨慎加用α受体激动剂。去氧肾上腺素是纯α-肾上腺素能受体激动剂，可以增加后负荷从而降低LVOT压力梯度，继而改善整体血流动力学。用β受体阻滞剂降低心肌收缩力时，使用去氧肾上腺素可以提升血压。但α受体激动剂的缩血管作用可能有害，特别是在可能发生冠状动脉痉挛的患者中。因此，使用该药时应非常谨慎，同时密切监测血流动力学和组织灌注。非儿茶酚胺类药物如加压素或特立加压素对这类患者的效用目前不详，但可以作为备选的血管加压药。

如果初始药物治疗没有缓解LVOT梗阻引起的重度低血压，建议使用IABP。IABP不仅对泵衰竭引起的休克有效，对合并LVOT梗阻的患者也有效，不过IABP减轻后负荷略有加重梗阻的风险，因此应评估IABP对LVOT压力梯度的影响。

4.心力衰竭

急性HF的管理应参考标准推荐，包括根据需要吸氧和辅助通气、静脉用利尿剂纠正容量超负荷，以及根据需要用血管舒张剂纠正升高的充盈压和/或左心室后负荷。合并LVOT梗阻的患者不应出现容量不足或使用血管扩张剂。

尚无随机试验的结果可以确定应激性心肌病的最佳药物治疗方案。若患者的血流动力学稳定，则使用抗射血分数下降型心力衰竭的标准药物，特别是对就诊时诊断不明确的患者。这包括使用β受体阻滞剂，对无LVOT梗阻的患者使用ACEI/ARB，以及必要时使用利尿剂来纠正容量超负荷。观察性资料表明，短期使用β受体阻滞剂不能改善院内死亡率。一项研究回顾性分析了2672例患者，423例患者在发病后2日内开始使用β受体阻滞剂，其30日院内死亡率未降低。

应激性心肌病是一过性异常，由于缺乏临床试验资料，药物治疗的适宜疗程不详。通常采用常规抗心力衰竭药物治疗方案，一直到患者的收缩功能恢复为止，大多数患者需要1-4周。由于病情可能复发，倾向于在没有禁忌证或不耐受的情况下，一直持续使用β受体阻滞剂或α兼β受体阻滞剂。

需要进一步研究以确定应激性心肌病患者的有效治疗方法。观察数据表明，β受体阻滞剂治疗可能无法预防这种疾病或其复发。国际Takotsubo注册研究显示，1750例患者中有30%以上发病时正在使用β受体阻滞剂。从出院开始使用β受体阻滞剂1年不能改善生存率。此外，在57例后来复发该病的患者中，29例在复发时正在使用β受体阻滞剂。相比之下，使用ACEI或ARB改善了1年生存率。但是，后来的一项Mayo医学中心研究纳入265例应激性心肌病患者，发现出院时使用β受体阻滞剂和ACEI与生存率之间没有关联。这些观察结果有助于提出假设，但不足以确定治疗方案。

5.血栓栓塞

对存在左心室血栓或重度左室收缩功能障碍的患者，应处理心室内血栓形成和全身栓塞的潜在风险。应行超声心动图评估患者有无血栓，以及室壁运动异常的范围；有条件时也可行心脏MRI。国际Takotsubo注册研究显示，1750例应激性心肌病患者中有1.3%有心室血栓。

有少量资料可以指导应激性心肌病患者的抗凝防血栓栓塞：间接资料来自急性心肌梗死患者抗凝防左室血栓的随机试验。这些试验发现，抗凝约10日降低了左室血栓的发生率。对于已发现左室血栓的患者，抗凝防栓可以参考心肌梗死后左室血栓患者观察性研究提供的间接资料。这些研究显示，抗凝4-6个月降低了栓塞发生率。如果查出心室内血栓，推荐华法林抗凝，建议疗程为3个月左右。抗凝疗程可以根据心功能恢复和血栓吸收的速度来调整。对于无血栓但有重度左室收缩功能障碍(射血分数<30%)并且出血风险低的患者，建议用维生素K拮抗剂(华法林)抗凝，直到室壁无运动或反常运动消失或是治疗满3个月为止，以先到达者为准。合并冠状动脉粥样硬化的患者应按标准推荐接受抗血小板治疗。

七、预后

尽管大多数应激性心肌病患者可以恢复，但其发生严重院内并发症的风险与急性冠脉综合征患者相似。例如，国际应激性心肌病注册研究显示，应激性心肌病组使用儿茶酚胺、发生心源性休克、接受有创或无创性通气、心肺复苏和死亡的复合结局的风险是19.1%，而对照组急性冠脉综合征患者为19.3%。院内死亡率介于0-8%，国际应激性心肌病注册研究中为4.1%。

一项美国全国住院患者样本研究纳入88,849例应激性心肌病患者，发现并发症的发生率高于急性心肌梗死患者(38.2%vs32.6%)。并发症包括急性心力衰竭和休克、急性肾损伤、心律不齐、血管通路并发症、心室和乳头肌破裂、心包填塞及脑卒中。应激性心肌病患者的急性心力衰竭(29%vs16.6%)和脑卒中(0.5%vs0.2%)发生率较高，但其他并发症的发生率较低。应激性心肌病的院内死亡率较低(2.6%vs3.1%)。

一篇初步报告制定了一个风险评分，根据患者是否具有以下3个危险因素来预测急性心力衰竭的风险：年龄>70岁、有躯体应激、LVEF<40%。推导队列纳入了118例患者，无上述危险因素的患者发生急性心力衰竭的风险<10%。具有上述1、2、3项危险因素的患者的风险分别约为28%、58%和85%。对验证队列的52例患者使用该评分，观察到的风险梯度相似。

急性发作后存活的患者通常在1-4周内恢复心室收缩功能。例如，2项病例系列研究显示，一组患者的平均LVEF从发病时的29%升到平均6日时的63%，另一组从发病时的中位20%升到2-4周时的60%。

但老年患者出院后仍有发生不良事件的风险，如以下研究所示：国际应激性心肌病注册研究显示，1750例患者入院后30日内主要心脏、脑血管不良事件(包括死亡、脑卒中或短暂性脑缺血发作)的复合发生率为7.1%。长期随访显示，全因死亡率为5.6%/患者年，主要心脑血管不良事件的发生率为9.9%/患者年，但没有对照人群可供比较。复发风险为1.8%/患者年。一项病例系列研究纳入了136例应激性心肌病患者，其全因死亡率高于年龄性别匹配的一般人群，但超额死亡主要出现在第1年，并且主要是非心源性死亡，最常见的死因是癌症、COPD和脓毒症。Mayo医疗中心265例应激性心肌病患者的一项分析证实了非心脏疾病的重要性，其中癌症、躯体触发因素和抑郁史是一年死亡率的独立预测因子。情绪触发患者的死亡率最低，而躯体触发患者的死亡率最高，包括严重的神经系统疾病。一项研究纳入174例应激性心肌病患者随访了15年，发现其院内死亡率与匹配的急性心肌梗死患者组相似(HR1.06，95%CI0.81-1.38)，但心血管再住院风险较低(HR0.79，95%CI0.66-0.95)。与匹配的人群对照组相比，应激性心肌病患者的院内死亡率(HR1.59，95%CI1.21-2.09)、心血管再住院率(HR2.71，95%CI2.24-3.28)和因应激和焦虑障碍而住院的比例(HR1.86，95%CI1.21-2.85)更高。在首次因应激性心肌病入院后的最初几年，应激性心肌病与这些不良结局之间的关联最强。

-THEEND-

转自公众号：夜诊

来源：病例1出自开立超声(SonoScapeUltrasound)

病例2出自浙大一院超声医学科

讨论部分整理自UpToDate

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