“心之所向，内外同往”冠脉复合治疗专题活动成功举办——技之大道，化繁为简

发布时间：2022-01-27 22:16:56来源：Clinic門诊新视野

复合冠脉血运重建术（HCR）作为冠脉疾病的一种较新的治疗方式，结合了外科微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）与内科经皮冠状动脉介入术（PCI）的优势，又避免了其相对不足，在患者血运重建的满意程度、远期血管通畅率和创伤恢复等方面都有不可替代的优势，因此近年来受到了心内科与心外科医生的广泛关注。

2022年1月22日，由全球领先的医疗器械公司美敦力主办的“一技之微——心之所向，内外同往”冠脉复合治疗专题活动成功举办。会议聚焦“技之大道，化繁为简”主题，邀请来自全国的16位心外科、心内科著名专家共聚一堂，结合中心手术经验，分享典型病例，探讨HCR未来发展之路。

本次会议特别邀请首都医科大学附属北京朝阳医院心外科苏丕雄教授、心内科王乐丰教授担任会议主席；并由北京大学人民医院心外科陈彧教授、心内科刘健教授担任会议主持，全程主持本次会议并引导与会专家展开了热烈讨论。

陈彧教授介绍了参与设计HCR系列专题活动的初衷，明确了本次会议“技之大道、化繁为简”的主题方向，并介绍了系列活动后续的主题方向：包括同期还是分期、患者从何而来，HCR团队建立以及未来前景等。

刘健教授解读了“心之所向，内外同往”系列活动的宗旨，希望心内科、心外科医生能心向一处，依托Hybrid冠脉复合治疗技术，讨论经验、分享体会，共同探寻冠脉血运重建的方向与共识。

首都医科大学附属北京朝阳医院心外科高杰教授、心内科徐立教授，北京大学人民医院心内科卢明瑜教授、上海同济大学附属东方医院心外科薛邦德教授进行话题与病例分享；中国人民解放军陆军特色医学中心胡义杰教授、青岛大学附属医院刘高利教授、中南大学湘雅医院刘巍教授、吉林大学第一医院马大实教授、宁波市医疗中心李惠利医院孙乐波教授、北京大学人民医院杨威教授、河南省胸科医院张力教授以及乐山市人民医院周洋教授共同担任讨论嘉宾（按姓名拼音排序）。

开场致辞

CONFERENCE2022

会议伊始，美敦力中国区心脏外科业务运营部门全国销售经理庞旭先生在开场致辞中首先对所有与会专家的到来表示最真挚的感谢。截至去年，我国冠心病患者虽已达一千万以上，但每年搭桥开展例数却不足5万例，治疗形势严峻。而不停跳搭桥作为我国具有极大发展潜力的疗法之一，其中的微创搭桥更是重要发展方向。因此，本次会议聚焦微创特色疗法HCR，希望诸位与会者均能有所了解与收获。美敦力公司也将继续为疗法的发展添砖加瓦，以优秀的组织和心尖固定器、分流栓、吹雾管、打孔器、常规及微创胸撑等全面而完善的产品线支持冠脉搭桥手术的顺利开展，共同推动心外科行业的进步。

主席致辞

CONFERENCE2022

HCR将PCI与MIDCAB的优势有效结合，似乎已成为第三种冠状动脉血运重建策略。苏丕雄教授在致辞中提到，这一疗法充分体现了“内外同往”的理念，通过心外科与心内科专家联手，以最好的方式为患者提供最精准的血运重建方案，以达到最佳治疗效果。近年来，在诸位专家与美敦力公司的大力支持下，本中心已开展了200余例一站式冠脉复合治疗。相信在心外科与心内科专家们的通力合作下，将能够为患者提供更为精准、高效、优异的血运重建方案。

王乐丰教授同样在致辞中表示，回顾冠心病诊疗的发展历程可以发现，心内科与心外科医师均在其中起到了重要的推动作用，无论是冠脉造影、CABG、药物洗脱支架等都具有其独特的优点。近年来，心内科与心外科医生联手创新HCR技术，为患者提供了一个简单、有效、安全、获益大的冠状动脉再血管化方式。此次，美敦力公司为广大心内科与心外科医生提供了一个平台，使更多的心血管领域同道了解HCR，相信将有效推动HCR未来发展，造福更多患者。

薛邦德：微创MIDCAB应该成为冠脉外科医生必修课

CONFERENCE2022

微创冠脉搭桥历经漫长的发展阶段，从非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）、MIDCAB、到近年来心内科与心外科医生热议的HCR技术，这一过程也是技术发展的必然趋势。上海同济大学附属东方医院薛邦德教授在讲座中指出，HCR具有学习曲线缩短、技术门槛降低、且能够在高龄、肺功能差的患者中开展的优势；另外，MIDCAB借助损伤小、恢复快、住院时间短、患者易于接受的特点，在越来越多循证医学证据以及指南的支持下，应用范围进一步扩展。这使得MIDCAB、HCR或是MICS-CABG已不再作为一项备选技术，而逐步转变为医生的主动选择。而HCR作为结合PCI与MIDCAB优势的新型血运重建策略，其未来发展趋势同样值得期待。

刘健：HCR使复杂PCI简单化

CONFERENCE2022

北京大学人民医院刘健教授则结合众多循证医学证据，针对HCR在多支血管病变中的应用和价值进行了阐述。他提到，保证手术合并症发生率降低是治疗的重要理念。来自欧美和中国的多项研究结果显示，冠脉高危病变患者PCI组重复血运重建及MACE率均较高，而HCR组与CABG组的MACE率无显著差异。并且HCR手术技术更加简单，可降低卒中和输血等不良事件，患者术后当天拔管、次日活动已成为常态。因此建议在有经验的心脏中心开展HCR，且手术制定必须由心脏内、外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行全面评价，共同制定手术策略。对于无保护左主干、合并糖尿病、左心功能减退等复杂重症患者，心脏团队可根据其冠脉解剖位置、影像学证据（包括STS及SYNTAX评分），积极推荐HCR，以提高患者长期获益。此外，心脏内、外科医生需明确HCR适应证、禁忌证以及何时考虑行HCR，并在手术过程中灵活运用FFR、SYNTAX评分等工具，评价患者冠脉病变血流动力学情况以及多支病变PCI风险，优化、指导HCR手术流程，改善患者近远期预后情况。

高杰：HCR是一种简化的再血管化策略

CONFERENCE2022

首都医科大学附属北京朝阳医院高杰教授则结合单中心经验与相关病例，向大家分享了HCR相关的手术经验。HCR作为第三种血运重建策略，具有微创、一站式完全再血管化、在院并发症更少、具有与CABG和PCI相当的早远期结果等优势，同时也存在一系列能够被克服的劣势，需要心外科医生与介入医生紧密协作、一站式杂交手术需要杂交手术室、分站式杂交手术期间的心血管事件等，因此临床开展HCR具有交稿的临床实际价值与意义。

然而，HCR作为一种简化的再血管化策略，简化并不等于简单。术前杂交团队需对患者的个性化治疗方案进行制定，通过外科一系列关键技术，包括胸部CT切口判断、明确重点止血部位等以保证左侧乳内动脉-前降支搭桥术（LIMA-LAD）的完美实施；心内科医生则需通过PCI保证患者非LAD血管的良好效果；同时手术团队需制定合理的抗栓策略以避免出血并保证抗血栓治疗的有效性。但总体而言，HCR策略完全再血管化、创伤小、并发症少的特点，均使其具有广泛的临床应用前景。

主题讨论：HCR使冠脉血运重建趋于复杂化还是简单化？

CONFERENCE2022

苏丕雄教授：对于合适的患者而言，HCR肯定是趋于简单化，但前提是复合团队需慎重考虑，第一，患者是否适合行HCR；第二，患者究竟是选择一站式手术还是分站式手术，这两点将决定后续的手术过程简单与否。如果患者的选择以及血运重建的策略制定上出现了偏差，都将导致HCR手术过程更为复杂。

王乐丰教授：根据本中心经验，对于适合行HCR的患者，往往先由心外科完成微创搭桥，随后由心内科根据患者病情，选择合适的抗凝、抗血小板策略，并处理相关病变。根据本中心相关的对照研究数据，同样能够发现HCR在合适的患者中，具有显著优势。希望未来随着更多中心研究结果的公布，能够进一步总结经验，改善HCR，并推动其发展。

刘巍教授：从外科角度而言，患者的选择非常重要。对于60岁以下的患者，本中心更倾向于行外科开胸手术，动脉桥选择乳内动脉或桡动脉。而HCR策略一般应用于高龄、单纯前降支病变、血管条件较好，内科团队能够解决其他血管问题的患者。

马大实教授：本中心以分站式HCR治疗为主，常规先由心内科医生处理犯罪血管，后期再次评估过程中，如果患者前降支有分叉类型狭窄，适合行搭桥手术，则会转至心外科行二期手术。从人员调动角度而言，HCR是复杂化的；但就患者良好治疗角度而言，任何的复杂化都不应该成为拒绝HCR治疗方式的理由，临床仍需根据患者具体情况，判断究竟选择何种策略。

刘高利教授：如果患者为三支病变或多支病变，采用微创搭桥和心内科介入手术联合的HCR治疗方式，将有效改善患者病情，使手术整体更为简单；但从人员安排上、学科协作之间来看确实更为复杂。然而HCR技术综合了心内科冠脉介入治疗的优势以及心外科乳内动脉搭桥远期通畅率的优势，能够使患者获益最大化，因此值得进一步推广。

孙乐波教授：近两年，本中心也已开展了少量的分站式HCR。从患者角度以及内科医生角度而言，更主张一站式手术一次性解决患者问题；而从外科医生角度来看，则必须考虑到患者引流量以及乳内动脉搭桥通畅率等问题。因此，对于刚开始开展HCR的中心，可以考虑先行分站式手术；待团队配合成熟后，可考虑一站式手术方式。

李琪教授：从内科角度而言，如果是介入在先，或因ACS入院，那么患者抗栓、抗血小板治疗需求则较高。若分站式HCR由心内科先做介入治疗，则不建议心外科医生在围手术期降低双抗强度；如果患者病情较为稳定，由心外科医生先进行HCR时，那么抗栓、抗凝的主动权则在心外科医生手中，在转交至心内科时，往往对患者出血风险等具有良好的把握，而心内科医生也可以根据患者情况主导进行足量抗栓治疗。

杨威教授：HCR要求心内科与心外科团队合作完成，策略的制定需要双方一同合理制定，在策略制定好、流程规范的情况下，手术简化、患者恢复也较快等特点，均使得HCR治疗将趋于简单化。而复杂化则可能更多的体现在手术策略的决策中，但在成熟的手术团队中，通过良好的沟通交流，也能够降低复杂性。

实践出真知，经典病例分享

CONFERENCE2022

本次议程的最后，由首都医科大学附属北京朝阳医院徐立教授以及北京大学人民医院卢明瑜教授分别带来了2例复杂病变的HCR治疗案例。

徐立教授带来的第一个病例为LM分叉病变，患者为63岁女性，造影提示左主干远端、前降支开口及近端、中间支和回旋支开口均呈现严重狭窄，诊断为四分叉病变，次全闭塞，重度迂曲钙化，Medina（1,1,1）型，SYNTAX积分为38分，DEFINITION标准判断为复杂分叉病变，常规应行双支架术式，但手术策略与技术操作均极为繁琐。手术团队综合考虑后选择为患者行一站式HCR，化繁为简，先由心外科医生行乳内动脉搭桥完成前降支血管重建，随后由心内科医生于回旋支与右冠处分别植入一枚支架、于中间支植入药物球囊，并行球囊后扩，最终手术顺利完成，随访一年患者无胸部不适，CTCA复查支架及桥血管通畅。第二个病例为前降支CTO病变患者，患者入口不清，闭塞长度＞20mm，且存在轻度钙化，J-CTO评分为3分，SYNTAX积分为34.5分，综合评估患者冠脉情况后发现CTO介入治疗较为困难，同样选择HCR策略，手术顺利完成，一年随访时同样无胸部不适，CTCA复查支架及桥血管通畅。此外，徐立教授再次强调，“化繁为简”中“简”不是简单，更不是目的，患者远期预后的改善，减少反复再次血运重建，才是真正的“化繁为简”。

卢明瑜教授分享的第一个病例为45岁男性患者，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、NYHA心功能Ⅱ级，高脂血症；SYNTAX评分30.5分，EuroSCOREⅡ评分0.88%。手术团队综合评估后选择为患者行分站式HCR，先由心脏外科于患者左侧第五肋间切口行LIMA-LAD，搭桥一周后复查提示LIMA桥通畅，遂行PCI介入治疗，于右冠与对角支分别植入一枚Resolute支架，患者症状即刻改善。术后8月、4年、6年随访时，左冠、右冠、LIMA-LAD造影均提示远期通畅率较好。第二个病例为60岁男性患者，诊断为冠心病、不稳定性心绞痛，糖尿病，高血压，造影提示LAD真分叉病变、左主干真分叉病变，综合考虑后同样为其行分站式HCR，先由心脏外科于患者左侧第四肋间切口完成LIMA-LAD，1周后再行PCI，术中通过支架植入与球囊扩张改善患者冠脉血流情况，最终手术顺利完成。

总结

CONFERENCE2022

日落时分，伴随着阵阵讨论声，本次会议圆满结束。苏丕雄教授与王乐丰教授均在总结中提到，此次会议将心内科与心外科医生齐聚一堂，共同探讨HCR策略的临床应用，通过诸多的循证医学证据、经典的病例及相关手术技巧经验分享，使诸位心血管同道充分意识到了HCR策略的优势与发展前景。

刘健教授与陈彧教授两位主持人总结到，在今后的医疗工作中，如果心内与心外科医生能够针对每个病例，共同讨论制定诊疗方案，才是真正意义上的“内外同往”，是心系患者远期愈后的最切实的体现。

相信未来，随着HCR的不断推广与发展，将有更多中心的心内科、心外科术者加入到HCR队伍中，为患者带来更为合适的手术策略与方案。

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