痛风病友如果不怕疼，就可以不吃“止痛药”了吗？

发布时间：2021-02-26 07:57:47来源：一附院内分泌科

在门诊，经常看到坐着轮椅或是拄着拐就诊，疼得龇牙咧嘴的患者，每当这个时候，我都不禁感慨：“又是个痛风受害者”。

果不其然，这些患者无一例外，都举着又红又肿的关节到我面前。

给您开点抗炎止痛药，吃到关节不疼、不肿。

大夫，我不怕疼，我能忍，治病就行，不用止痛

大夫，止痛药不是不好么？能不吃我就不吃。

大夫，止痛药吃上，是不是就不能停药了？

这都是门诊中病人常见的疑问。的确，痛风扛上几天，关节疼痛也能自行好转，为什么要吃止痛药物呢？很多病人吃上几天，关节没有那么疼了，也就把药停了，为什么要吃到不疼不肿呢？今天我们就来解答一下这些疑问。

痛风的发病机制

痛风，一般指的是急性痛风性关节炎，由单钠尿酸盐结晶沉积引起的或更常由已形成的沉积物释放单钠尿酸盐结晶引起的开始于滑膜的剧烈炎症反应。剧烈的炎症反应在局部刺激，引起炎性疼痛。

痛风发作的时候局部关节可表现出红、肿、热、痛的表现，这就是炎症最典型的表现。而炎症持续的时间越长，痛风反复发作次数越多，越容易出现局部关节的破坏，而导致慢性痛风性关节炎。

因此在急性期足量，足疗程的应用抗炎药物是非常必要的。

止痛与治病之间的关系

我们已经知道急性痛风发作导致疼痛的元凶为“炎症“，因此我们治疗过程中应用的”止痛药“实际上是抗炎药物，这些抗炎药物包括全身用和关节腔内注射糖皮质激素、非甾体类抗炎药、秋水仙碱等，炎症被抑制住了，关节自然也就不疼了，因此这些药物治病的”副作用“就是止痛。

当然，痛风的治疗绝不限于急性期抗炎的治疗，等关节不疼不肿了，开始降尿酸治疗，才是杜绝痛风复发的最根本的做法。

痛风的止痛药有哪些

现在我们来具体认识一下这些药物的作用以及常见副作用。当然，下述内容只是科普，很多更加详细的药物应用准则无法一一说明，发病时还是要就诊，请医生代为选择药物。

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）

这类药物分为非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂（对消化道较为友好），常见的有布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬、吲哚美辛、依托考昔、塞来昔布等，但这类药物在肝肾功能不全，存在活动性消化道疾病的患者中应慎用。

（2）秋水仙碱

严重肝肾功能不全的患者不能使用此类药物。正在或近14天内应用过大环内酯类抗生素、环孢素、他克莫司、胺碘酮、维拉帕米等药物的患者应慎用或减量应用。短期应用最常见胃肠道症状，包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。

（3）糖皮质激素

有NSIADs使用禁忌的患者可以选择全身应用糖皮质激素，但糖皮质激素常见副作用是感染风险，导致血糖升高、血压、血脂代谢异常、消化道出血风险等，如果患者发作时存在疑似或明确的感染、合并糖尿病以及处于术后期（糖皮质激素可能会增加切口愈合不良风险）就尽量不选择糖皮质激素。

上述药物的作用及副作用都得到了充分的研究，在不存在上述用药禁忌的患者中，短期应用这些药物治疗急性痛风性关节炎，绝对是“利大于弊“。

止痛药要吃到什么时候

关节仍有疼痛和肿胀时证明炎症仍未消退，因此患者自己能够把握的是至少要吃到不红不肿。

痛风急性期治疗原则

（1）早治疗

患者感觉发作后应尽快开始治疗，越早开始治疗，缓解越快越彻底，患者应在发作期间坚持治疗，一般可在症状缓解后减少剂量。

（2）疗程

一般可在发作完全缓解后的2-3天内停止治疗，如能在症状出现后的12-36小时内开始治疗，大多数患者最多只需要5-7日的抗炎治疗

（3）预期发作

急性期过后要开始降尿酸治疗，在降尿酸治疗的头几个月一般要继续应用低剂量抗炎药物，降低再次发作的风险，因为降尿酸治疗的早期常见痛风复发。

最后，提醒大家要记住，急性疼痛期过后，一定要开始正规的降尿酸治疗，有过痛风发作的患者，很难通过饮食控制将尿酸控制在痛风不会复发的范围。因此，饮食控制的同时，建议规律就诊。

CardiologyJournal期刊发布了《关于高尿酸血症合并心血管高风险患者诊断和治疗的专家共识：2021年更新版》，本文是对2018年高尿酸血症和高心血管风险患者的诊断和治疗共识的更新。在管理策略部分主要更新了血尿酸水平升高患者治疗的5步建议。

5步建议：高尿酸血症合并心血管危险因素患者的管理策略

第一步

评估血清尿酸水平

欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会专家建议：将sUA浓度测量作为对心脏/高血压患者的健康筛查的一部分。

本共识建议：

sUA水平的最佳目标应为6mg/dL（360μmol/L）。应定期监测血清尿酸水平，并保持在小于6mg/dL。

对于心血管疾病高风险的患者（至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损害或既往有心血管疾病事件），应考虑sUA＜5mg/dL。

第二步

检查合并症并予以积极治疗，停止服用影响血清尿酸的药物

对于HU患者，应制定并实施相应的治疗策略，以更积极地控制相关危险因素，调整间接影响UA水平的药物。应积极治疗影响sUA水平的合并疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、CKD和CVD。在临床中，如果潜在益处超过潜在危害，则应考虑适当变更，尤其是：

●利尿剂，其中包括氢氯噻嗪：如果可能，将氢氯噻嗪调整为其他降压药；

●血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：虽然氯沙坦是唯一降低sUA水平的降压药，但不建议从其他ARB改为氯沙坦；

●低剂量乙酰水杨酸（ASA）：在心血管疾病一级预防患者中，应停用低剂量ASA，或在可能的情况下改用其他药物；不建议在心血管疾病二级预防患者中停用低剂量ASA；

●降低胆固醇的药物：不建议将降胆固醇药物转换调整为非诺贝特。

必须建立多学科团队，以制定最佳的诊断和管理策略，并适当评估HU的重要性。必须提高对临床实践指南的依从性，提高对HU和相关合并症的认识，并加强监测。

第三步

生活方式改变建议

最重要的生活方式变化包括：

●限制嘌呤的摄入，包括红肉和海鲜；

●限制高果糖食物的摄入；

●限制饮酒；

●超重或肥胖患者应定期锻炼并减肥；

●增加咖啡、乳制品、樱桃和维生素C的摄入。

第四步

推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂作为一线治疗药物，逐渐调整剂量以达到血清尿酸目标

推荐异别嘌醇（一种XOI）作为一线降尿酸药物。推荐初始别嘌醇剂量为100-200mg/d，中度患者为300-600mg/d，重度患者为700-900mg/d。逐步增加剂量，以实现sUA目标水平。

由于其肾脏排泄，在CKD患者中，肾功能受损可能会导致药物或其代谢物（羟嘌呤醇）在体内滞留，血浆半衰期延长。因此，在重度CKD中，别嘌醇剂量应＜100mg/d，或者每次使用100mg但间隔＞1天。

在特殊情况下，如果有适当设备，应调整剂量使血浆氧嘌呤醇水平维持在100μmol/L（15.2mg/L）以下。

如果透析患者使用别嘌醇，应在透析后立即给予300-400mg的剂量，但其他时间无需额外的剂量。

第五步

达到血清尿酸水平目标后应继续治疗，每年两次监测血清尿酸水平；特殊情况下，考虑联合治疗

该疗法中只有五分之二的HU患者达到了sUA目标。

若无法实现sUA目标，除了eGFR＜30ml/min的患者，应将别嘌呤醇剂量增加到900mg，或者改用苯溴马隆或苯溴马隆＋别嘌呤醇联合疗法。

但是，由于别嘌呤醇的超敏综合征和严重的皮肤过敏反应（通常在治疗8周后出现），应谨慎进行剂量增加，以达到最佳治疗目标。已知导致该综合征发展的因素包括初始剂量过高、CKD、利尿剂的使用以及HLA-B*5801基因的存在。

尽管大剂量别嘌呤醇（≥300mg/dL）与降低全因死亡率有关，但考虑最佳剂量似乎是未来研究的主要因素。

Lesinurad是URAT1和OAT4肾脏转运蛋白的口服选择性抑制剂，可通过抑制UA重吸收而增加肾脏UA排泄并降低sUA水平。对于治疗未达标的患者，建议Lesinurad（200mg/d）与XOI联合使用。相比单药治疗，加入Lesinurad可以提高XOI的效率，并有助于避免XOI最大剂量。总之，Lesinurad与别嘌呤醇联合使用是治疗合并痛风的成人HU患者（单用别嘌呤醇未达到sUA水平目标）新选择。一旦持续达到sUA目标，应无限期维持ULT剂量，并每年监测两次sUA水平。

最相关建议

✔每5例患者就有1例患有HU。HU的患病率持续增加；

✔应告知所有HU患者影响HU的因素，包括合并症、心血管危险因素和药理因素等；如有必要，建议进行生活方式、饮食调整，肥胖患者应减重；应严格遵守推荐的治疗方法；

✔推荐sUA目标水平＜6mg/dL；对于有心血管疾病高风险的患者，sUA目标水平应为5mg/dL；

✔如前所述，建议将别嘌醇（XOI）作为一线降尿酸药物。根据别嘌醇的药物特性，建议轻症患者的初始别嘌呤醇剂量为100mg-200mg/d，中度患者为300mg-600mg/d，重度患者为700mg-900mg/d；

✔XOIs的剂量应逐步增加，以实现sUA目标水平，之后应每年监测两次；

✔如果未达到sUA目标水平，可考虑别嘌呤醇＋Lesinurad联合治疗。

来源：北京大学第三医院、CardiologyJournal.2021Jan13.

河北北方学院附属第一医院内分泌科简介

1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

内分泌科年门诊量6.71万人次，病房床位65张，年住院1835人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师7人，主治医师4人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。

内分泌科联系电话：0313-80415198041518

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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

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