进展 | 老年患者复杂冠脉病变：PCI与CABG获益相似

发布时间：2021-06-07 19:59:07来源：心在线

对于存在复杂冠脉病变（如三支病变、左主干病变）的老年患者，治疗策略选择方面，目前没有足够的循证证据。

目前已有的研究证据，来自于由相对年轻患者为主构成的研究人群，通过校正年龄、合并症而得出的患者风险量化模型。截至目前，还没有专门在存在复杂冠脉病变的老年人群中专门开展的研究。

SYNTAX研究的一项子研究，在合并三支病变和/或左主干病变的老年和非老年患者中，比较了经皮冠脉介入治疗（PCI）与冠脉旁路移植术（CABG）两种策略的10年全因死亡和预期寿命的差别，以及评估了主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率和长达5年的患者生活质量。研究结果近期发表在JACC杂志，一起来看看吧。

研究设计

SYNTAXES研究是SYNTAX研究的子研究，纳入了≤70岁或>70岁的患者，随访超过10年。

共有1800名新发复杂冠心病（合并三支病变或左主干病变）患者入选，1:1随机分配至PCI组或CABG组。同时按年龄分为老年组（>70岁）和非老年组（≤70岁）亚组。

研究中位随访11.2年，主要终点为随访10年的全因死亡。次要终点为随访5年的主要的不良心脑血管事件（MACCE：定义为全因死亡、心肌梗死、卒中和任何重复的血运重建）。

研究结果

1800例患者中，575名患者(31.9%）是老年人，其中538名患者(93.6%）有随访10年后的生命状态数据。

基线特征：

老年和非老年患者的平均年龄分别为75.8±3.6岁和60.1±7.4岁。

老年患者多为女性，体重指数较低，脑血管病、静脉血栓形成、慢性肾脏病和充血性心力衰竭的患病率较高。

临床结局：

在10年的随访中，老年患者行PCI和CABG的全因死亡风险没有显著差异（HR1.08[0.84-1.40]）；非老年患者中，与CABG相比，PCI趋于与10年全因死亡风险更高相关（HR1.30[1.00-1.69],P=0.052）。（图1）

图1接受PCI或CABG的老年或非老年患者10年全因死亡的累积发生率

在5年随访中，老年患者PCI和CABG的MACCE风险没有显著差异（HR1.18[0.90-1.56]）；在非老年患者中，PCI组患者5年MACCE风险显著高于CABG组患者（HR1.69[1.36-2.10],P<0.001）。（图2）

图2接受PCI或CABG的老年或非老年患者5年MACCE的累积发生率

预期寿命及生活质量：

老年患者首次手术后10年内的限制性平均生存时间在两组间亦无显著差异：PCI组为7.9年（95%CI7.5-8.3年），CABG组为7.7年(95%CI7.4-8.1年）。5年内包括心绞痛发作频率、体力限制、治疗满意度和生活质量（QOL）在内的健康状况在PCI组和CABG组间无明显差异。

讨论

在PCI和CABG组中，校正后的全因死亡风险随着年龄增长逐渐增加，对于MACCE，PCI组风险随着年龄增加趋于平稳，而CABG组随着年龄增长而增加。（图3）

图3根据年龄校正10年全因死亡和5年MACCE的风险比

年龄与复杂冠脉病变的死亡风险相关：

本研究发现，5年MACCE与年龄亚组存在显著的交互作用：在非老年人群中，PCI组的5年MACCE显著高于CABG组；但在老年人中无明显差异。

这主要是因为PCI组和CABG组的心肌梗死风险在老年人群(HR2.08[1.10-3.91]）不如非老年人群(HR2.76[1.63-4.66]）显著。

临床意义

研究显示，老年患者接受CABG比接受PCI最多可延长0.7年的寿命，但研究的样本量较小，不足以观察到两组的显著差异，且在5年内根据西雅图心绞痛问卷评价的健康状况相似(图4）。

由此看来，接受PCI和CABG的长期生存时间和生活质量相似，PCI因侵入性较小，往往成为患者首选。

图4CABG与PCI对老年患者生活质量的SAQ量表评估

复杂冠心病的老年患者内科治疗：

既往ISCHEMIA研究显示：指南指导的药物治疗(GDMT）可作为中重度心肌缺血患者血运重建之外的替代策略，但尚无针对特定年龄患者的研究结果。在TIME试验中，75岁以上患者仅使用GDMT与接受介入治疗组相比，在6个月内主要不良心脏事件数量更多，并且药物治疗的依从性均较低。

本研究中，老年患者用药依从性稍差，与PCI组相比，CABG组GDMT(特别是他汀类药物）的处方率较低，这可能部分低估了CABG潜在益处。

研究优势及局限性：

SYNTAX研究优势在于随访率较高，随访时间长，并纳入了生活质量评估。局限性在于研究结果不适用于冠心病病变严重程度不高、能通过接受药物治疗而缓解的老年患者。

研究结论

在年龄70岁以上、患有3支病变和/或左主干病变的老年冠心病患者中，5年MACCE发生率和生活质量状况在PCI和CABG组之间无显著差异，10年全因死亡和预期寿命亦无显著差异。

选择血运重建策略时，应个体化考虑，包括预期寿命和生活质量，但对于患有三支病变和/或左主干病变的老年患者来说，PCI可能是一种合理的CABG替代方案。

来源：

10-YearFollow-UpAfterRevascularizationinElderlyPatientsWithComplexCoronaryArteryDisease.JAmCollCardiol.2021Jun8;77(22):2761-2773.doi:10.1016/j.jacc.2021.04.016.

作者：华畅北京安贞医院

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