疼痛——糖尿病痛性神经病变患者挥之不去的梦魇，一个小装备可以缓解∣EASD 2021
发布时间：2021-10-06 20:50:57来源：idiabetes
编者按
在EASD2021年度大会上，美国的ErikaA.Petersen教授报告了他们最新的研究成果：使用10kHz高频脊髓刺激（SCS）治疗可以有效缓解糖尿病痛性神经病变患者的疼痛。我们邀请北京医院的潘琦教授就此研究做了点评！
疼痛是糖尿病痛性神经病变患者挥之不去的梦魇
大约20％的糖尿病患者会出现糖尿病痛性神经病变（PDN），常从足趾起始，随后双侧对称性扩展，呈袜套状分布并逐渐影响到足部和下肢，偶尔也可累及双手。疼痛表现多样，如针扎、如虫咬、如火烧，严重者甚至轻微触碰就可引起重度疼痛。
PDN症状持续进行，并常于夜间加重，导致患者无法入睡，严重影响患者的生活质量，甚至导致抑郁。另一方面，抑郁可进一步加重神经病理性疼痛，形成恶性循环。
目前PDN药物治疗效果欠佳。包括神经性止痛药（例如加巴喷丁类）、5羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、阿片类药物等都被用来治疗PDN，但是临床实践和研究均证实这些药物的疗效有限，且不良反应的发生率较高。例如，加巴喷丁会增加患者呼吸抑制的风险。临床研究也证实：超过60％的患者在6个月内停用加巴喷丁或普瑞巴林。通常这些患者没有可选择的替代疗法，这意味着他们的进行性神经性疼痛无法缓解。因此，持续进行的疼痛成了PDN挥之不去的梦魇，寻找到能有效缓解疼痛的治疗方案迫在眉睫！
研究方法
在这项研究中，研究人员招募了216例患PDN病程1年以上、药物治疗疼痛效果欠佳的2型糖尿病患者。参与者被以1：1的比例随机分配进入10kHz高频脊髓刺激治疗组（10kHzSCS+常规药物治疗，n=113）或对照组（常规药物治疗，n=103）。
研究主要终点是：疼痛（VAS评估）减轻50％以上，同时神经功能没有恶化的患者比例。次要终点：VAS评估的疼痛水平、神经系统检查、健康相关的生活质量问卷和6个月内的HbA1c。
研究在6个月及12个月时对患者进行了评估。
研究结果
6个月时：SCS治疗组疼痛明显缓解
SCS组治疗组达到终点事件（疼痛缓解50%以上，没有神经功能受损）的比例是85%，而对照组仅为5％（见下图A）。
SCS治疗组的平均疼痛VAS评分从基线的7.6cm降到1.7cm，而对照组的平均疼痛VAS评分和基线相比没有变化（见下图B）。
SCS治疗组有2例疼痛加剧，对照组为48例（见下图C）。
另外，研究者惊喜地发现52例SCS治疗组患者的神经系统检查指标得到了改善（62%），对照组仅有3例（3%）。SCS组患者的生活质量评分、睡眠评分都有明显改善，对照组则无差别。
12个月时：SCS治疗效果持续，大部分对照组选择交叉到SCS治疗组
6个月研究之后，患者可以选择交叉到另外一组或者继续已有的治疗方案。
结果：SCS组没有患者选择交叉到CMM组，其治疗效果持续。
82%的对照组患者选择交叉到SCS治疗组，交叉后治疗达到和SCS治疗组相似效果——平均疼痛值减少70%，睡眠改善，大多数患者神经系统检查改善。
最后，共有154例患者接受了永久性SCS装置植入物，5例(3%)患者因感染需要移除装置。
为什么脊髓刺激疗法可以缓解疼痛？
脊髓刺激（SCS）疗法是通过经皮或手术方式将电极植入硬膜外腔，对于选中的区域进行电刺激。其基本原理很简单：神经系统中大型神经纤维的电生理活动会抑制周围小神经纤维的电生理功能，通过植入外源性电极刺激脊髓的大神经纤维，抑制传导疼痛感觉的小神经纤维的电生理功能，从而达到减缓疼痛的目的。SCS被用于治疗慢性顽固性疼痛已经有四十多年历史。
从1996年起，研究者开始尝试使用低频SCS缓解DPN的疼痛，取得了一定的效果。但是这些研究或者因为样本量少，或为观察性研究，并不能成为强有力的循证医学证据。和低频SCS相比，高频10kHzSCS在有效缓解疼痛的同时不引起神经感觉异常。基于这些背景，研究者设计了这一项大样本、多中心、随机对照试验。
研究价值
疼痛严重影响了PDN患者的生活质量和预期寿命，该研究证实高频(10kHz)SCS可以安全有效地改善疼痛，并且效果持续了12个月。这对于被疼痛折磨而持续生活在黑暗之中的PDN患者来说，无疑是希望的曙光，因此该研究具有很重要的临床价值。
另外，该研究是目前为止关于SCS治疗PDN的最大规模随机对照研究，可以为PDN临床治疗指南的制定提供Ⅰ级证据。
该研究意外地发现高频SCS可以改善患者的神经功能，考虑可能与SCS改善患者脊髓的血液循环，或者和表皮神经纤维密度改变有关，具体机制仍然需要进一步研究。SCS治疗有望成为糖尿病神经病变新的治疗途径。
专家点评：
潘琦教授
北京医院
糖尿病周围神经病变是常见的糖尿病慢性并发症之一，对健康相关的生活质量产生深远影响。PDN以自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏和一定程度感觉缺失为特征，为典型的神经病理性疼痛，部分强度异常剧烈，对标准化镇痛治疗效果差，是临床颇为棘手的治疗难点。虽然有几项RCT评估了PDN药物治疗，但研究结果显示这些治疗有效率较低。一项荟萃分析对普瑞巴林治疗4周至12周随访的研究发现，每天600mg的有效率为47%。一项对度洛西汀进行8~12周随访的研究治疗有效率为42%~59%。他喷他多治疗在15周内有40%的治疗有效率。目前尚缺乏PDN药物治疗的长期数据。临床常用于治疗PDN的药物更多的是对症治疗，理性的治疗方法应兼具可明显改善或消除疼痛的主观症状及改善神经病变的客观功能性（神经电生理）或结构性（神经活检）指标。
1996年首次报道了使用脊髓刺激(SCS)设备进行非药物PDN治疗。之前的两个RCT证明了低频（40~60HzSCS对较小样本（36~60例患者）治疗6个月的有效性。然而低频SCS的长期随访效果欠佳。一项观察数据表明高频(10kHz)SCS为PDN患者提供了明显的疼痛缓解。与低频SCS相比，10kHzSCS治疗慢性腰腿痛具有更好的治疗效果，对非手术腰痛、上肢和中轴性颈痛以及神经性四肢痛均有效，同时减少阿片类药物的剂量。此项研究是迄今为止最大的SCS治疗PDN的RCT研究，除了证实10kHzSCS可以有效持续地改善糖尿病患者疼痛，研究人员在大多数接受10kHzSCS加常规药物治疗的患者中还观察到在其他SCS疗法中从没有报道过的神经功能改善效果。现有的PDN药物治疗可能会减轻疼痛症状，但是对潜在的病理生理学没有影响。需要进一步的研究来阐明SCS改善神经功能潜在的机械作用，可能涉及增加血液流向外围，改善外围或中枢感觉处理和/或表皮内神经纤维的变化密度。感觉功能的改善对于糖尿病患者意义重大，对于糖尿病周围神经病变患者而言可以减少足部溃疡的发生，并可能增强本体感觉从而降低跌倒的风险。
专家简介
北京医院内分泌科副主任
医学博士，主任医师，博士研究生导师
兼任全科医师培训基地副主任
中华医学会糖尿病学分会糖尿病监测与治疗技术学组副组长
中华医学会糖尿病学分会基层管理学组副组长
中国老年保健研究会老年骨质疏松分会秘书长
中华医学会老年医学分会内分泌学组副组长
北京医学会糖尿病分会常委兼秘书
主持国家省部级课题六项，参与多项国家重大攻关课题、国家自然科学基金、卫生部行业基金等项目
国内外核心期刊发表论文100余篇
《DiabetesCare中文版》《中华内科杂志》《《中华老年医学杂志》《中国糖尿病杂志》《中国心血管病杂志》编委
参考文献：PetersenE,StaussT,ScowcroftJ,etal.Sustainedbenefitsfor10kHzspinalcordstimulationtreatmentofpainfuldiabeticneuropathy–sixmonthresultsfromamulticenterrandomizedcontrolledtrial.JAMANeurol.PublishedonlineApril5,2021.doi:10.1001/jamaneurol.2021.0538.
最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
版权声明
版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。
点分享
点收藏
点点赞
点在看
