怎样才算抑郁「伴混合特征」？| 专家视角

发布时间：2021-10-27 22:46:52来源：医脉通精神科

2001年，作为一名有着13年工作经验的内科医生，我开启了我的精神科职业生涯。当时，抑郁患者在我的脑海中都是这样一幅画面：精疲力尽，悲伤，安静。我估计，一般的内科医生很可能都是这么想的。

然而，这个画面很快就发生了变化，我开始对抑郁的临床表现感到困惑——

首诊时，大部分抑郁患者的确接近上文中提到的那种状态，但也有很多抑郁患者，主要是年轻人，在开始抗抑郁药治疗后变得烦躁不安、易激惹、激越、冲动。他们变得健谈，诉说自己「内在的伤痛」，思维泉涌，注意力总是不集中。最后，一些人出现了自杀或自伤行为，以逃离这种状态。一些还没有用药的抑郁患者也有类似的表现。

这时候，有的患者家属就会说：「他看着也不抑郁啊，这么精神。」

精神科大夫却说：「不，就是抑郁，够诊断标准了。」

几年后，我接触到了一个概念，叫「抑郁混合状态」（DMX），指患者既有重性抑郁发作，同时也有不够诊断标准的躁狂/轻躁狂症状。最有代表性的DMX定义是，患者在满足诊断标准的重性抑郁发作的基础上，同时存在至少3个躁狂/轻躁狂症状，且后者持续至少1周。此类患者最常见的躁狂/轻躁狂症状包括易激惹、精神运动性激越、随境转移及思维奔逸。

我的困惑也消除了，因为那些不像抑郁的抑郁明显可以用DMX解释。

近日，加拿大心境与焦虑治疗网络（CANMAT）与国际双相障碍学会（ISBD）发布了专门针对双相障碍伴混合特征的管理建议（以下简称「2021年指南」）。尽管CANMAT/ISBD2018年更新的双相障碍管理指南（以下简称「2018年指南」）提到了伴混合特征对双相障碍治疗选择的影响，但并未针对这一常见的临床状况给出具体建议。

我认为2021年指南非常成功，并且认同其中绝大部分治疗推荐。然而，以下问题有必要加以讨论。

易激惹算不算「相反极症状」？

DSM-5双相障碍伴混合特征的定义引发了很大的争议。DSM-5中，混合表现（mixedpresentation）对应「伴混合特征」（withmixedfeatures）的标注，添加在躁狂/轻躁狂/抑郁发作的诊断上，表示患者同时存在≥3个不重叠的相反极情感症状。

对于抑郁伴混合特征而言，易激惹、精神运动性激越、注意分散均被排除在「不重叠的相反极情感症状」之外，原因在于这些症状可以存在于任何一极。然而实际上，上述症状在抑郁伴混合表现的患者中相当常见。如果按照DSM-5的定义，只有4.3%-14.3%的抑郁患者可视为「伴混合特征」；然而如果将上述症状视为不重叠的相反极症状，这一比例则上升至46.7%-61.8%。

2021年指南并未明确说明，哪种分类方法对于临床工作更好。我个人强烈推荐，不完全按照DSM-5的说法，而是将易激惹、精神运动性激越、注意分散也视为不重叠的相反极症状，在评估抑郁伴混合特征时加以考虑。

关乎抗抑郁药的使用

并且，2021年指南不推荐抗抑郁药单药或联合治疗伴混合特征的双相I型或II型抑郁。2018年指南中，联用SSRI或安非他酮被推荐为双相I型纯抑郁的二线治疗，但不推荐用于伴混合特征的双相I型抑郁。尽管2018年指南推荐抗抑郁药单药治疗作为双相II型纯抑郁的二线及三线治疗，但也指出任何抗抑郁药都应避免用于伴混合特征者。

因此，对于奋战在临床一线的医生而言，到底怎样才算伴混合特征，尤其是易激惹、精神运动性激越、注意力不集中究竟算不算抑郁的相反极症状，就显得非常重要：如果不算，那么完全不建议使用抗抑郁药的患者比例只有10%左右；如果算，这一比例则陡然上升至50%，即更多的患者理论上不应该使用抗抑郁药。

我的担心是，很多医生还是搞不清「混合特征」究竟是什么样。如果不能形成一个具体的画面，就可能无法给出恰当的治疗。正如2021年指南在「未来的方向」章节中所说，我们亟需使用能反映真实世界医疗机构中的患者体验的术语，更具体地定义混合特征。

文献索引：TakeshimaM.Guidelinesforthemanagementofpatientswithbipolardisorderwithmixedpresentations:Willtheupdatedrecommendationshelptheclinician?BipolarDisord.2021Oct25.doi:10.1111/bdi.13147.Epubaheadofprint.PMID:34695273.

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