利尿剂使用超强攻略：一篇在手，值班不愁！

发布时间：2021-11-10 20:27:38来源：医脉通心血管

大多数急性心力衰竭事件的特征是容量超负荷和充血，心衰充血是指导致心脏充盈压升高的细胞外液聚集的症状和体征。利尿剂是心衰治疗的基石，可减轻容量负荷，缓解充血。用袢利尿剂缓解容量超负荷是指南的ⅠB类推荐。

2021年10月28日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC2021）上，来自中日友好医院心血管内科的张丽芳教授对利尿剂的合理应用进行了详细阐述，为充血性心力衰竭患者的利尿治疗提供了指导。

心衰充血的评估

一般情况下，容量超负荷和充血这两个术语可以互换使用。然而，54％因急性心衰住院的患者在入院前一个月内体重增加≤1kg，这表明容量超负荷不能解释急性心衰的全部病理生理学机制，容量重新分布也可能是机制的一部分。鉴别心衰患者是急性液体再分布，还是真正的容量超负荷，对治疗至关重要。

1.充血的评估参数

无创评估参数的诊断准确性、敏感性和特异性见表1。体格检查中，颈静脉搏动（JVP）是确定容量状态最有用的体征。诊断和评估心衰充血的金标准是心脏导管插入术直接测量右心房压力和肺毛细血管楔压（PCWP），但有创性限制了其临床应用。

建议所有急性心衰患者检测利钠肽（NPs），有助于区分心脏原因和非心脏原因引起的呼吸困难（Ⅰ，A）。排除急性心衰的阈值为BNP＜100 pg/mL，NT-proBNP＜ 300 ng/mL，MR-proANP＜120 pg/mL。

表1不同充血评估参数的敏感性和特异性

2.出院时的充血评估

很多患者在出院时仍有充血表现。出院时的临床充血是预后不良和再入院的有力预测因素；亚临床充血也影响患者的预后。

根据单一参数来进行评估可能会产生极大的偏差，呼吸困难、体重与充血之间均无确切关联性，利钠肽可反映心脏充盈压但其影响因素较多。因此，综合评估患者的症状、体征及影像学检查，可能是目前最好的策略（图1）。

图1出院时的综合血容量/充血评估

此外，临床医生还需要注意以下几点：

心衰患者在充血治疗后血红蛋白增加（血液浓缩）被认为是血管内容量减少的标志，但并不能反映绝对血浆容积（可能是治疗目标）；

出现血清肌酐增加时，不应停止充血治疗，特别是在充血持续存在的情况下；

过度强调使用连续性检测生物标记物（如BNP）作为容量负荷状态变化的监测指标，可能导致在无明显残余充血的心衰患者中袢利尿剂的不适当增量；生物标记物水平的改善也可能为充血治疗提供虚假的临床信息；

推荐使用基于多个参数的综合评估作为心衰患者充血治疗的出院前评估。

常用利尿剂的药理作用

各段肾小管都有利尿剂的作用位点，不同的利尿剂有不同的作用机制和药代动力学特征。

钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）主要作用于近曲小管，袢利尿剂主要作用于髓袢升支粗段，噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管的近端，而螺内酯作用于远曲小管的远端，血管加压素受体拮抗剂（如托伐普坦）作用于集合管。

图2不同利尿剂的作用位点和作用方式以及对钠重吸收的影响

注：AQP2，水通道蛋白-2；AVP，精氨酸加压素；cAMP，环磷酸腺苷；eNaC，上皮钠通道；HF，心力衰竭；PKA，蛋白激酶A；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。

表3常用利尿剂的药理作用

利尿剂的使用流程

2019ESC立场声明强调，对急性失代偿心力衰竭，在明确存在容量超负荷和充血状态后方可启用利尿剂治疗，治疗目的包括：纠正充血状态；保证足够的脏器灌注；保留指南推荐的具有增加利尿剂反应和改善预后作用的药物。

基于袢利尿剂的药代动力学特征，该声明对袢利尿剂的初始使用方案、疗效监测和方案调整制定了流程推荐（图3）。在ARNI和SGLT2i广泛使用后，利尿剂的使用经验可能会有不同。

图3急性心衰中利尿剂使用流程图

临床上，利尿治疗需要逐步增加利尿剂的剂量，并足疗程应用，这是由于利尿剂抵抗的存在。如果在经过了足剂量、足疗程的利尿治疗后，患者的充血状态仍不能缓解，则需考虑使用超滤治疗。

DOSE-AHF试验发现，与低剂量利尿剂组（常规剂量）相比，高剂量利尿剂组（2.5倍常规剂量,至少80mg/d呋塞米）的呼吸困难缓解、体重变化和液体净流失等次要终点较好，但肾功能恶化（定义为肌酐升高超过0.3mg/dL）的发生率更高。一项事后分析表明，肌酐升高并不预示着结局恶化，当调整了袢利尿剂的总用量后，高剂量组与更好的结局有关。

ROSE-AHF试验表明，在肾功能恶化（在失代偿前12周，血清肌酐增加＞0.3mg/dL）的患者中，阶梯式的给药方法优于直接使用高剂量袢利尿剂治疗，在消除充血状态的同时避免了肾功能的恶化。

盐和液体摄入量的限制

ESC建议心衰患者避免过多的盐摄入量（＞6gNaCl=2.4gNa/d）和液体摄入量（暂无等级建议）。

中国2018年心衰指南建议：

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度；

无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml；

保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状；

3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡；

在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等，同时还应限制钠的摄入。

文献索引：WilfriedMullens,KevinDamman,Veli‐PekkaHarjola,etal.Theuseofdiureticsinheartfailurewithcongestion—apositionstatementfromtheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurJHeartFail.2019Jan1.