立足指南，如何实现血压心率双管理、提升高血压患者依从性？

发布时间：2021-12-03 09:46:10来源：梅斯医学

据《中国心血管病健康与疾病报告2020》显示，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因首位，推算心血管病现患人数3.3亿，其中高血压2.45亿1。而我国18岁以上人群高血压的控制率仅有16.9%，与“健康中国2030”提出的目标差距甚大2。因此，改善“患病人数多，控制率低”这一现状是迫在眉睫的任务。

高血压患者的降压治疗与控制，主要依靠于降压药物。目前有五大主流降压药物，根据其英文缩写可总结成ABCD“四大家族”。究竟什么样的治疗方式才能达到最佳降压效果呢？是选择单药，还是选择联合用药？如果选择联合用药，哪几种药联合效果最佳？我们一起看看指南推荐建议和临床试验的结果。

B+C治疗方案：

实现血压和心率的双重管理

指南3表示单药治疗作用有限，联合治疗血压降幅优于单药剂量加倍。临床实践也表明，至少75%的高血压患者的血压达标需要联合应用两种及以上不同机制的降压药物4。因此，为实现血压达标，大部分高血压患者需要联合用药。

两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消不良反应2。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案有五种，其优点介绍可见表12。

表1不同联合用药方案的优势

联合方案

优势（特点）

B+C

一、机制互补，协同降压

二、减轻不良反应：

CCB有增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的减慢心率的作用

CCB的外周扩张血管也可抵消β-受体阻滞剂的外周缩血管作用

C+A

一、协同降压

二、抵消不良反应：

长期应用CCB可能有踝部水肿的不良反应，ACEI或ARB可抵消这种不良反应

ACEI或ARB可降低交感神经活性，可减轻CCB导致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应

A+D

一、协同作用

二、抵消不良反应：

ACEI或ARB可致血钾轻微升高，而氢氯噻嗪利尿剂可致血钾降低

C+D

降低高血压患者脑卒中发生的风险

在临床中对于单纯性高血压，指南不推荐A+B联合方案，因为两者的降压机制部分重叠，其降压效果不佳2。而B+D联合方案通常不作为首选或常规用药方案，因为长期应用有血糖升高的风险，对于糖脂代谢异常者不宜选择此治疗方案2。

值得注意的是，B+C联合方案是最新权威指南/共识推荐优选联合方案：

ESC高血压管理指南5（2018）建议，合并以下情况（心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭或需要心率控制）的高血压患者，推荐B类与任何其他主要类别药物（如C类）联用

AHA高血压管理指南6（2017）建议，对于存在心绞痛症状以及长时间未控制高血压合并稳定性缺血性心脏病的成年患者，推荐使用B+C联合方案

中国高血压患者心率管理多学科专家共识7（2021）建议，对心率增快者优先推荐B类药物，血压未达标者可联合使用B+C类药物；对使用C类药物后心率增快而血压未达标者可以联合B类

由此可见，B+C是治疗高血压的优选方案，可达到血压和心率的双重管理，且具有心血管保护作用。

然而，联合用药也会带来一些弊端：依从性与用药数量及用药次数成反比，即依从性差。一项入选近8.5万例患者的研究表明，使用1-4种药物治疗的患者，其依从性随着药物数量的增加随之下降；每日1-4次服药，依从性逐渐降低4（图1）。

患者依从性差的原因可归因于症状好转和忘记吃药。患者每日服用较多种类、较多次数的药物，时间长了形成一种负担，部分患者虽然懂得坚持治疗的重要性，但因意志力薄弱而造成漏服或拒服。而选择单片复方制剂（SPC）的优势在于均可能通过减少服药次数和服药片数，在一定程度上降低高血压患者的心理负担，从而有利于切实提高患者依从性，对于进一步提高降压达标率具有重要意义8。目前，比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）是中国目前唯一上市的长效SPC。

图1依从性与药物数量和用药次数的关系

SPC：未来联合治疗的大趋势

为实现血压达标，保障良好的服药依从性是关键。SPC可以同时解决联合与依从性两大关键点，已成为高血压药物联合治疗管理的新趋势2。与自由联合相比，SPC具有提高依从性和治疗持续性、增加血压达标率、降低心血管不良事件、降低治疗费用等独特优势，倍受国内外众多权威指南推荐7-10（表2）。

表2国内外指南推荐列表

指南名称

指南推荐

2017ACC/AHA

高血压管理指南

２级高血压或血压超过目标值20/10mmHg者，首选２种一线药物联合治疗(自由联合或SPC）

2018ESH/ESC

高血压指南

建议起始两药联合治疗，优选SPC，以提高血压控制的速度、效率和可预测性

2018中国高血压

防治指南

(修订版)

与随机组方相比，SPC使用方便，可改善依从性及疗效，是联合治疗的新趋势

2019单片复方

制剂降压治疗

中国专家共识

无论初始治疗还是需要调整治疗方案，SPC可作为降压治疗的选择之一

在提高依从性、减少不良反应，以及节省医疗费用方面，SPC较其他治疗策略有明显优势

2019JSH日本

高血压管理指南

应用SPC有助于简化治疗方案，提高患者对治疗的依从性

2021中国高血压

患者心率管理

多学科专家共识

在达标方面优先推荐单片固定复方制剂

2021WHO成人高血压药物治疗指南

对于需要药物治疗的成人高血压患者，建议将联合治疗作为初始治疗，优先选择SPC

上下滑动查看

高血压相关指南对SPC的推荐

SPC之所以能获得较好的依从性，取决于两个方面，一是服用方便，二是减轻患者心理负担。实际上，有很多患者并不清楚SPC是两种药物或多种药物合成的，而“一片药物即能够血压达标”能够满足很多患者“我不严重”的心理需求11。

比索洛尔氨氯地平片：

治疗高血压的新选择

2021年5月，比索洛尔氨氯地平片在中国获批上市，填补了国内B+C长效SPC治疗空白，为高血压患者提供新的优选治疗方案。

比索洛尔是β1选择性最高的β受体阻滞剂，个体间PK变异性低，药物相互作用较其他β受体阻滞剂少；氨氯地平是第三代分子长效CCB，降压T/P（SBP）高于其他C类药物12-15。两者半衰期长，可持续24h降压，而且均可以降低心血管事件风险及死亡率，满足指南关于降压治疗应优先选择半衰期长的药物的建议。

比索洛尔与氨氯地平均为经典的长效制剂，三重机制，长效降压兼具心血管保护作用，保护靶器官（图2）。通过作用于交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和外周动脉血管三个主要系统，比索洛尔氨氯地平片在协同降压的同时能有效控制心率，减少不良反应。多项研究证实：比索洛尔氨氯地平片疗效优于单药及自由联合，患者长期服药依从性高，且不良事件发生率低16。

一、覆盖更多靶器官

心脏+肾脏+血管

二、覆盖更多靶系统

SNS+RASS+血管

三、带来更多获益

RASS阻断+血管舒张

↓

BP↓↓HR↓

全面心血管保护

降低心血管事件风险

图2β受体阻滞剂联合CCB

提供心血管全面保护

目前，高血压的管理任务形势严峻，任重道远。SPC比索洛尔氨氯地平片通过独特的三重机制实现血压和心率双达标，为中国高血压患者带来安全便捷的治疗选择，改善患者长期治疗依从性，对于提高降压达标率具有重要意义。未来，我们期待有更多药物和剂量的不同组合，让医生有更多的选择，患者有更多的受益。

参考文献：

1.中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要[J].中国循环杂志,2021,36(6):521-545.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.06.001.

2.中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002

3.Chiang,Chern-Enetal.“2015guidelinesoftheTaiwanSocietyofCardiologyandtheTaiwanHypertensionSocietyforthemanagementofhypertension.”JournaloftheChineseMedicalAssociation:JCMAvol.78,1(2015):1-47.doi:10.1016/j.jcma.2014.11.005

4.Gradman,AlanHetal.“Combinationtherapyinhypertension.”JournaloftheAmericanSocietyofHypertension:JASHvol.4,1(2010):42-50.doi:10.1016/j.jash.2010.02.005

5.Williams,Bryanetal.“2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.”Europeanheartjournalvol.39,33(2018):3021-3104.doi:10.1093/eurheartj/ehy339

6.Whelton,PaulKetal.“2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.”Hypertension(Dallas,Tex.:1979)vol.71,6(2018):e13-e115.doi:10.1161/HYP.0000000000000065

7.高血压心率管理多学科共识组.中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(4):38-48.DOI:10.12037/YXQY.2021.04-07.陈剑明.单片复方制剂降压药物治疗路径在基层医院高血压患者中的应用[J].福建医药杂志,2021,43(2):79-82.DOI:10.3969/j.issn.1002-2600.2021.02.028.

8.《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》专家组,中华医学会心血管病学分会高血压学组.单片复方制剂降压治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志,2019,27(4):310-317.

9.Umemura,Satoshietal.“TheJapaneseSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension(JSH2019).”Hypertensionresearch:officialjournaloftheJapaneseSocietyofHypertensionvol.42,9(2019):1235-1481.doi:10.1038/s41440-019-0284-9

10.Guidelineforthepharmacologicaltreatmentofhypertensioninadults.WorldHealthOrganization,2021.

11.刘蔚.联合降压治疗,选择“自由联合”还是“单片固定复方”?有何不同?该如何选择?[J].中华高血压杂志,2019,27(11):1007-1012.

12.关开行,王文景,姜允奇等.β肾上腺素受体在心血管系统的基础与临床研究进展[J].中国心血管杂志,2019,24(5):399-403.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.05.002.

13.国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2017,9(7):28-126.

14.Messerli,FranzH.“Calciumantagonistsinhypertension:fromhemodynamicstooutcomes.”Americanjournalofhypertensionvol.15,7Pt2(2002):94S-97S.doi:10.1016/s0895-7061(02)02950-3

15.Hostalek,Ulrikeetal.“TreatmentofHypertensivePatientswithaFixed-DoseCombinationofBisoprololandAmlodipine:ResultsofaCohortstudywithMoreThan10,000Patients.”Cardiologyandtherapyvol.4,2(2015):179-90.doi:10.1007/s40119-015-0045-z