【童心协力No.8】 含多柔比星脂质体的联合方案助力儿童复发难治尤文氏肉瘤患者的生存获益
发布时间：2021-12-04 17:16:11来源：医脉通肿瘤科
撰稿：王娟
审核：张翼鷟
编辑：陈春媚
病例简介
患儿：男，10岁。
现病史：2018年3月在患者我院确诊：咽部尤文氏肉瘤局限期，一线治疗：CAV（CTX+THP+VCR）/IE（IFO+VP-16）交替化疗共12程，第4程化疗后部分缓解（PR），接受咽部肿物切除术，术后复查MRI未见肿瘤残留。第9程化疗后行局部放疗40Gy/20f，结束治疗后复查PET/CT疗效完全缓解（CR），末次化疗时间2019-3-6。2021年1月（停治疗22个月）复查MRI示（见图一）：口咽后方肿块，约3.4*2.1cm，考虑肿瘤复发。2021-1-29行鼻内镜下咽部肿物活检术，病理示：尤文氏肉瘤。
辅助检查
图一、复发时MRI结果：口咽后方肿块
血常规、生化常规、心功酶及心肌损伤及心衰三项均未见明显异常。
2021-2-25ECT：全身骨骼未见明细异常。
2021-1-29骨穿示：大致正常骨髓象。
2021-2-3心脏彩超未见异常。
2021-2-2心电图示：窦性心动过速。
治疗经过
患者完善各项检查后，满足入组临床试验的条件，入组“盐酸多柔比星脂质体注射液联合环磷酰胺、长春新碱治疗进展、复发、难治儿童实体肿瘤的I期临床研究”，正式入组多柔比星脂质体30mg/m²剂量级别组。
2021-2-5至2021-3-19行多柔比星脂质体+CTX+VCR方案化疗3程，第1程化疗后呼吸困难、打鼾症状消失。第2程化疗后复查MRI示（见图二）：口咽后方肿块较前缩小，约1.3*0.2cm。疗效PR。
图二、化疗前与第2程化疗后肿瘤情况
第3程化疗后行口咽后方肿物切除术（扩大切除）。术后病理：未见活性肿瘤，切缘（-），病理CR。术后复查MRI示：口咽后方未见肿块，局部黏膜坏死溃疡形成，建议随诊。
2021-4-16至2021-5-6继续行第4-6程多柔比星脂质体+CTX+VCR方案化疗，第6程后复查PET/CT疗效CR（见图三）。
图三、6程化疗后PET/CT示疗效CR
2021-6-15至2021-7-16行局部放疗46Gy/23f。因经济原因，放疗后改行VIP(IFO+DDP+VP-16)方案化疗4程，共化疗10程。结束化疗后复查胸部CT、腹部彩超、口咽部MRI，疗效持续CR。
患者目前口服CTX+NVB维持化疗。一般情况良好，无瘤存活。
病案分析
尤文氏肉瘤是儿童常见的骨或软组织来源的恶性肿瘤，复发难治性尤文氏肉瘤预后差，生存率低，初诊后24个月内复发的患者预后更差，5年生存率＜10%，缺乏特效的靶向药物，寻找有效的挽救化疗方案有可能进一步改善复发难治尤文氏肉瘤患者的生存。蒽环类药物是尤文氏肉瘤的主要化疗药物之一，但蒽环类药物累积量与充血性心力衰竭相关，左室收缩功能不全与肿瘤患者的生存密切相关。尤文氏肉瘤患者的一线治疗中蒽环类药物累积量多数≥300mg/m2。研究显示，蒽环类药物累积量在244-550mg/m2时，儿童比成人更容易出现蒽环类药物引起的心脏损伤。国内外研究显示，盐酸多柔比星脂质体与普通蒽环类药物相比，具有更高的疗效且更低的心脏毒性。因此，对于儿童复发难治尤文氏肉瘤患者盐酸多柔比星脂质体有可能是不错的选择。
目前，中山大学肿瘤防治中心正在开展一项盐酸多柔比星脂质体注射液联合环磷酰胺、长春新碱治疗进展、复发、难治儿童实体肿瘤的临床研究，该研究是采用3+3剂量爬坡的I期临床研究，探讨盐酸多柔比星脂质体联合CTX和VCR在复发难治实体肿瘤的安全性和有效性，目前已入组40余例患者，初步研究结果显示，该方案安全性良好，复发难治肉瘤患者有效率更高。本例为复发尤文氏肉瘤患者，满足入组临床研究条件，入组盐酸多柔比星脂质体30mg/m²剂量级别组，本例患者对多柔比星脂质体+CTX+VCR方案的疗效反应非常好，2程后疗效PR，为手术创造了机会，第3程化疗后该患者接受了手术切除复发灶，术后病理示未见肿瘤，切缘阴性，疗效达到了病理CR。该方案毒性耐受性良好，密切随访心电图、心功酶、心脏彩超，未出现心脏毒性。本例患者经过综合治疗后，目前肿瘤持续缓解，无瘤存活。
总结
多柔比星脂质体联合环磷酰胺、长春新碱方案是复发难治性尤文氏肉瘤有效挽救方案，耐受性良好，良好的化疗效果有可能转化为复发难治尤文氏肉瘤的生存获益。
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我国儿童肿瘤的预后与发达国家有一定差距，究其根本原因在于我国地域发展不平衡，平均规范化诊疗水平不足。为了促进我国儿童肿瘤规范化治疗发展进程，医脉通联合中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科，开设【童心协例】专栏，旨在分享儿童肿瘤规范化诊疗病例，帮助基层医院的儿科肿瘤医生丰富诊疗经验。
中山大学肿瘤防治中心是国内首家设立儿童肿瘤化疗专业的肿瘤医院。该中心儿童肿瘤科以化疗为主并与外科、放疗科等学科联合对儿童肿瘤患者进行多学科综合诊治，技术力量雄厚，经验丰富，治疗规范，治疗方案与国外发达国家接轨。曾牵头制定了CSCO淋巴瘤诊疗指南、髓母细胞瘤诊疗指南等。
