一个科室开创了一个学科

发布时间：2022-03-31 21:32:36来源：健康报

一个为战伤救治而诞生的新科室，如何在分科越来越精细、研究越来越深入的大环境中，逐步打造自己的专业特色？如何让团队中的普通外科、骨科、胸外科、脑外科等医生，在本专业上不断精进，同时也能更多地向交叉学科拓展？在创伤医学尚未列入国家及地方专科名录时，陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院）战创伤医学科在不断摸索中一路向前，不仅走出了自己的专业之路，还在国内其他医院中逐步推广该学科，同时引领着我国创伤救治技术不断进步。

学科带头人说

聚满天星照亮创伤救治路

陆军军医大学陆军特色医学中心战创伤医学科主任张连阳

随着医学科技飞速发展，医学知识在容量和复杂程度上已经大大超出了临床医生个体所能承载的极限。随之而来的是临床医学分科越来越细，单一学科越来越高精尖。分诊分科式的创伤救治虽然水平较高，但对于严重多发伤或非本学科伤情，常常存在医生不够重视、救治不够专业等问题，尤其不能满足严重创伤救治“黄金时间内给予确定性处置”的要求。1985年，为了探索各型严重战伤、创伤患者的统筹救治，陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院）在分科越来越细的大背景下“逆流”而上，选拔普通外科、骨科、神经外科等多学科医师组成全新的团队，在国内率先成立了综合性救治严重创伤伤员的创伤外科（战创伤医学科的前身，2018年军改后更名）。创科伊始，学科建设没有前人的经验可以借鉴，既没有规范，也没有指南，创伤医学也尚未列入国家或地方专科名录，在科室工作的医生，不管是执业范围，还是职称晋升，都缺乏顶层设计。围绕大家当初选择从医的初心，以及成为一名医生所要担负的使命，医院组织了多次专题讨论，用使命凝聚人心，用初心统一思想，结合过去创伤患者，特别是严重创伤患者的抢救案例，用责任激发医者的担当。渐渐地，大家清楚地认识到，对严重创伤特别是多发伤患者的救治，创伤外科有着其他传统学科无法替代的优势。多学科联合救治模式是对患者负责、对生命负责，理应成为创伤医学人追求的目标。学科以“高举战旗，甘于奉献，安全高效，追求卓越”十六字科训立科，开启了一个从开拓新学科到成为全军战创伤中心、国内严重创伤救治名片的历程。万事开头难。创伤外科第一任学科带头人、全国知名胸外科专家蒋耀光教授告诫大家：要耐得住寂寞，潜下心来才能做出大事。全科人员静下心来开始探讨创伤患者的集中收治模式。一个个严重创伤患者的救治失败案例摆在面前，大家复盘分析原因：错过第一抢救时间，审批急救程序复杂，救援出动缓慢，入院手续烦琐，到达急诊科后多科会诊耗时，以及收治科室不当等浪费了宝贵的救治时间。有的伤员没能等到手术，病情已经恶化并因此失去生命。针对救治路径中的“堵点”，科室率先以急诊科、创伤科、影像科、输血科、重症医学科、手术室等科室为基础，开通院内创伤救治绿色通道，形成了从院前急救、手术救治到术后康复的完整救治链条。严重创伤患者一进入医院就能通过绿色通道得到优先、快捷的抢救。科室还以缩短院内术前时间为主要目标，牵头制定了《严重创伤院内紧急救治绿色通道规范》，构建了实体化创伤中心运行模式，把院内术前时间从61.9分钟缩短至43.5分钟，患者死亡率从11%降至3%。一系列严重创伤患者的成功救治，也让创伤外科渐渐小有名气。除了临床工作，科室里的不同专业医生还围绕救治技术广泛交流，不断碰撞出具有学术价值的新想法。不同学术观点竞相争鸣，学术思想不断获得融合和启迪。这些都为学科明确临床研究领域和方向打下坚实的基础。时间总会给辛勤耕耘者一个满意的答复。经过几十年不断发展，创伤外科在严重创伤救治领域终于赢得了重要地位。2014年11月，由陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院）创伤外科筹备，中国医师协会在重庆成立了中国医师协会创伤外科医师分会。分会的成立为创伤外科医师搭建了学术交流平台。分会也同时成为创伤外科医师的培训和管理平台，以及保障权益的创伤外科医师之家。随着创伤救治体系和院前转运的进步，严重创伤患者的救治成功率逐渐提高，但休克复苏后的严重创伤患者常常发生腹腔间隙综合征。科室对重症监护室（ICU）进行调查后发现，腹腔高压症和腹腔间隙综合征的发生率分别为35%和5%，腹腔间隙综合征患者死亡率为38%~72%。针对这一临床难题，我们开展了创伤后腹腔高压症、腹腔间隙综合征发生发展机制的系列研究，证实了创伤休克后过量液体复苏可导致毛细血管渗漏、腹腔高压症。腹腔内高压可导致肝、胰、肾、肾上腺等腹腔内器官，以及肺、心、脑等腹腔外器官血液灌注减少，器官功能障碍等病理生理变化随之发生。团队将研究成果运用于临床救治，制定了我国首部《创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊治规范》，推出了负压封闭辅助暂时性腹腔关闭的腹腔扩容术、腹直肌推徙术和生物补片桥接等一系列新技术。研究相关论文《腹腔扩容术在腹部外科的应用》入选中国精品科技期刊顶尖学术论文。科室从此开启了在国内巡讲并推广新技术、新理念之路，显著提升了国内此类严重创伤的救治水平。

01

打造创伤培训的“黄埔军校”

严重创伤患者以前基本上都是分散在各个外科专科中，没有固定的人员和团队负责创伤紧急救治，因此存在救治时效性差、治疗效果不满意等问题。其他疾病的临床治疗模式并不适合创伤紧急救治，创伤中心建设也不能照搬胸痛中心、卒中中心建设的经验。这些都对我国创伤体系建设的基础性工作——标准化的创伤培训提出了迫切需求。张连阳主任牵头并联合国内专家设计、建设并实施了我国首个标准化创伤救治培训项目——中国创伤救治培训（CTCT）。中国创伤救治培训针对院前和院内参与创伤救治的医护人员，依据创伤紧急救治循证医学原则、国际最新进展，并结合国内现状制定了详细的培训教程，确保经过培训的人员都能安全、规范、高效地评估和处置严重创伤患者和批量伤员。专家委员会成员反复讨论后最终确定了中国创伤救治培训所独有的培训体系，包括课前座谈、课前测试、理论授课、观看电视教学片、实践操作、病例讨论、场景模拟、课后测试、课后座谈和测试讨论等。统一的课件模版、统一的服装和胸牌，为培训营造了强烈的现场参与氛围。培训内容紧密贴合我国创伤救治中的瓶颈问题，传递跨学科、整体救治的理念、知识和技能。中国创伤救治培训努力通过标准化实施来达到同质化的授课效果。培训以现场互动、实际操作来提升学员沟通、决策等非技术能力。CTCT具有自主知识产权，体系涵盖了全国各级医院的各个层次和各个环节，构成了中国创伤救治培训的立体网络。从2016年7月至今，通过近6年的不懈努力，中国创伤救治培训得到了迅速发展，并形成了标准版、基层版、护理版、主任版“四位一体”的课程体系，在全国共举办240期，培养创伤救治骨干1.4万人，为我国各地创伤中心建设奠定了坚实的人才基础。中国创伤救治培训极大地推动了我国创伤救治人才队伍的建设，并在各级医院创伤救治中显现出了效果。中国创伤救治培训也因此被誉为创伤外科医师的“黄埔军校”。

张连阳主任（左三）与蒋建新院士（左四）讨论战创伤学临床新技术

02

为患者留住最后一线希望

无论是地震、台风、洪水等自然灾害，还是外伤、交通意外，都会给脆弱的生命造成巨大打击。陆军特色医学中心（大坪医院）战创伤医学科面对一个个复杂而濒临绝望的重症患者，总是竭尽全力，用不懈努力去挽救一个个鲜活的生命。2014年1月，建筑工人蒋某因工地塌方，左大腿遭到严重挤压，生命垂危。经当地医院初步处理后，患者被紧急转至大坪医院创伤外科。救治中，因创面太大、止血困难，患者一边输血，一边渗血，很快就用光了医院备存的全部O型血。而重庆市血库的O型血存量也很少，患者生命危在旦夕。为了抢救生命，团队制定了控制出血、控制感染、维护脏器功能三大抢救方案。抢救团队顶着巨大压力竭力救治，最终帮助患者度过了出血、呼吸、循环、脏器功能衰竭等一道道难关。历经14次手术，患者终于脱离了生命危险。2015年1月，患者康复出院。“你们要坚强些哦……”创伤外科病房里6岁的女孩小宇安慰着身边的其他患者。谁能想到，如今活泼好动的小宇，3个月前曾因车祸伤而命悬一线。事故当天，小宇被一辆水泥罐车挂住并拖行了一段路程，父母都对她能否活下来失去了信心。送到医院后，小宇被诊断为骨盆错位，臀、大腿等皮肤严重损坏，肠子都断成了好几段。创伤外科抢救团队经过6次手术、4次植皮，终于将小宇从死亡线上拉了回来。四川患者老梁在装填炮眼时遭遇爆炸，一颗电雷管击入他的大腿根部。超过4伏的电压差就能将电雷管起爆，一旦爆炸，患者不仅会发生大出血，还将有性命之忧。伤情特殊，创伤外科的医生们也感到非常棘手。经过科学论证，救治团队为患者制定了稳妥的救治方案。为了防止电雷管起爆，避免一切可能产生静电的设备与患者接触，医生们用绝缘材料包裹手术器械。术中，关闭用电设备和仪器，医生仅凭借经验进行手术。同时为了保护参与手术的医生和护士，医护人员全部身穿扫雷防护服进入手术室。经过惊心动魄的手术，电雷管终于被安全地从患者体里取出。“巨石砸破颅脑、钢筋贯穿腹部、钢钎穿颅、车祸致肢体严重毁损……类似患者源源不断地从外院转到我们科，都是同类医院难以完成救治的严重创伤病例。”张连阳说，“我们成了患者生还的最后一线希望，因此更要竭尽所能、拼尽全力！”

03

为人才提供成长“沃土”

专业领域的技术精进永远是外科医生的毕生追求，但因学科内容繁多，专业交叉性强，创伤外科“又全又专”的高要求让许多外科医生望而却步。如何破局留住人才？学科带头人张连阳说，参天大树始于青苗，长于沃土，科室致力为每一位医生提供个人成长的“沃土”。“沃土计划”第一步，通过“教研合一”吸引储备人才。针对现代战伤救治特点，张连阳团队打造了“现代战伤救治”研究生课程项目，通过理论授课、视频教学、案例讨论和桌面推演等方式，吸引学生关注创伤领域。依托“爆炸伤救治培训课程体系”等项目建设，团队开设了多个培训班，培训的同时挖掘创伤救治人才。团队每年坚持开设“创伤救治云端论道”“CTCT在线学院”，培养了一批又一批熟练掌握爆炸伤现场救治的创伤医生。科室副主任郭庆山成为重庆市医学会灾难医学专业委员会主任委员，博士周思儒、王言先后获得国家自然科学基金青年基金资助。“沃土计划”第二步，着力发掘每一名医生的潜力。和平年代创伤病例资源匮乏，该如何保持医生的高水平创伤救治能力？张连阳主任针对和平时期创伤流行病学特点以及未来人口结构变化，充分发掘团队每一名医生的潜在优势，派医生外出进修，打造各具特色的亚专业。例如，战创伤医学科副主任李阳主攻的特色亚专业就是骨盆创伤。此外，科室设立的亚专业还有腹部创伤、脑创伤、创伤显微修复重建等。有了纵览全局的视野，又有了特定的亚专业方向，人才队伍建设自然更加稳固。“和平时期耐得住寂寞，号角吹响冲锋在前。日常，我们是兜底科室，充当‘灭火器’，危难之时，我们是平台科室，联结起各科室的精锐力量。”科室副主任李阳说，创伤领域充满了未知的挑战，自己在这里时刻体会着医生的职业成就感。陆军特色医学中心战创伤医学科经过近40年的发展，如今已经形成了老中青合理搭配的创伤救治人才梯队，持续引领着国内创伤救治医学的发展方向。

04

制定属于中国的国标指南

1992年，德国乌尔姆大学附属创伤外科医院的弗莱施曼博士等原创了负压封闭引流技术，将传统负压引流和现代封闭性敷料相结合，用于治疗四肢感染创面，疗效显著。1995年，武汉大学中南医院裘华德教授首次将负压封闭引流技术应用于腹部。1997年，阿尔杰塔及莫里克瓦斯等在慢性难治性创面中采用多孔聚氨酯海绵材料，获得了更好的引流效果，同时提出了负压创面治疗和负压辅助封闭。2008年，负压创面治疗技术被纳入“卫生部十年百项成果推广计划”。负压创面治疗技术在腹部外科临床实践中应用得越来越广泛，但是一直缺少相关的应用规范或指南。为了及时反映腹部外科应用负压创面治疗的新理念和循证医学进展，优化腹部外科中负压创面治疗技术的应用策略，规范医疗行为，陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院）战创伤医学科牵头，2017年7月开始组织中国医师协会创伤外科医师分会的28名专家，综合相关文献，遵循科学性、实用性和先进性的原则，制定了《负压封闭引流技术腹部应用指南》。该指南针对腹部外科中负压创面治疗应用中最重要的11个问题，提出了基于循证医学证据的建议，于2018年6月1日在中国医师协会创伤外科医师分会第四届年会上发布，并于2019年发表于《中华创伤杂志（英文版）》。2012年12月，科室调研了30余家医院的创伤救治能力建设状况后提出：作为创伤救治体系重要组成的创伤与急诊外科建设，符合现代医学发展的大趋势，普遍建设创伤与急诊外科的条件已经成熟。科室通过引入急腹症和外科危重症，形成“创伤﹢外科重症﹢急腹症”的创伤中心模式。新模式让中心既具备了多发伤专业青年医师的外科技能培养平台，又具备了学科发展壮大的自身“造血”功能。创伤外科基于新模式的探索，于2017年发布了我国首个创伤中心建设标准——“Ⅱ级创伤中心（贵州省）建设标准（2017版）”，为随后我国普遍建设创伤中心奠定了理论基础，提供了实践经验。团队聚焦创伤救治新技术，取得了累累硕果。2010年、2014年，科室先后发布两版《多发伤病历与诊断：专家共识意见》；2013年，发布了《创面局部用药防治感染规范》；2015年，发布了《灾难环境中开放性损伤的救治技术规范》；2016年，发布了《腹部创伤腔镜诊疗规范专家共识》。从全球首部《负压封闭引流技术腹部应用指南》到5部创伤诊治规范，陆军特色医学中心战创伤医学科通过不懈努力，不仅提升了我国创伤救治规范化水平，还在国际上发出了属于中国的响亮声音。

文：陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院）邹争春王琼王奕璇万衷余

编辑：于梦非王建影

审核：闫龑徐秉楠

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