如何鉴别「心源性哮喘」与「COPD 急性加重」？

发布时间：2020-08-05 22:20:27来源：心血管时间

临床上，COPD急性加重（AECOPD）常与心源性哮喘演「对手戏」，究竟该如何正确鉴别？本周「你问我答」给大家解答～

AECOPD与心源性哮喘两者发病率都较高，且均常见于老年患者，两者有相同的加重诱因（肺部感染）和相似的症状和体征（气促，双肺干湿啰音，血氧下降），因此临床上常难以鉴别。

在这里，想与大家分享一些个人临床体会，讲究的是快准兼顾，大部分是「私货」，大家甄别着看，觉得好的就带走。

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患者生命体征尚平稳

如果患者生命体征尚平稳，只是呼吸频率增快，低流量吸氧下血氧有95%以上，那么临床医生将有充裕的时间进行鉴别，除了病史、查体外，我们有充裕的时间做以下3个事情：

01.BNP和NT-proBNP

BNP和NT-proBNP应该是AECOPD与心衰最具价值的鉴别指标。

BNP的阴性预测值很好，为94%～98%，换言之，BNP阴性的气促，考虑AECOPD可能性极大。

注：BNP在急性心衰时是需要生成时间的。如原心功能正常，急性心肌梗死引起的心衰，一开始BNP可以不高，随后逐渐升高。因此，BNP阴性，仍高度怀疑心衰的患者，可于4~6小时后复查BNP。

相反，BNP阳性预测值则一般，在气促急性发作中为66%～67%。肺部感染、AECOPD、房颤房扑（COPD常见的心律失常）均可使BNP升高。

因此，BNP升高，提示心衰可能性较大，也不排除是AECOPD。

02.床旁胸片

气促绝大部分与心肺相关，床旁胸片显示心肺影像，非常重要。

心源性哮喘：肺门浓密，甚至呈蝴蝶状，双肺渗出以内带、中带为主，心影增大；

AECOPD：肋间隙增宽，透亮度增加等肺气肿表现。

还可以看到可能的肺部感染的情况。决定抗生素使用。

03.床旁心脏彩超

直接评估心脏功能，如EF下降，则考虑心衰可能性大；当然，如果EF正常，也不排除是EF保留的心衰。需要与其他证据结合来判断。

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患者生命体征为边缘状态

急诊入院或急会诊的患者，给医生「慢条斯理」一步步去鉴别诊断的机会是不多的。假如患者生命体征为边缘状态，气促及肺部啰音明显，心率及呼吸频率增快，就需要尽快处理。除了内科的基本功，还有2个帮手：

01.动脉血气

动脉血气一般一小时内可回报结果，特殊科室如ICU、CCU等可能有自己的血气分析仪，结果就更快。

主要看二氧化碳分压。心源性哮喘患者虽双肺有干啰音，但通常仍表现为过度通气，二氧化碳分压低。而AECOPD常有二氧化碳潴留。

这里需要注意的是，有二氧化碳潴留的绝大部分有COPD，但没有二氧化碳潴留并不能排除COPD。

02.高敏肌钙蛋白

高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断指标，可在1~2小时内出结果。临床上可能忽视的是，急性心衰常有小量的心肌损害和坏死，高敏肌钙蛋白因其高度的敏感性，也可以作为心衰的提示指标。

在很多急性心衰患者中，高敏肌钙蛋白（T或I）有轻度的升高。因此，如高敏肌钙蛋白有轻度的升高，考虑心源性哮喘可能性大。

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患者生命体征不平稳

如果患者端坐呼吸，痛苦面容，气促明显，双肺大量干湿啰音，血氧下降。这时就别想着等抽血结果了，考验的是临床基本功，讲究的是「快」字。以下是个人的几点体会：

01.病史

COPD和心衰的病史固然不同，能够仔细询问当然有很好的鉴别意义。其中最重要的鉴别点应该是有无反复咳嗽、咳痰的病史，如有提示COPD。

然而这时候采集病史效率是低下的，患者本人正在气促无法交流，家属提供的「二手」资料又不一定准确。这时，如能翻到既往就诊的旧病历，了解确切病史，将有很大帮助。

02.体征

危急的时候关注关键的体征线索，至关重要。

AECOPD：桶状胸，听诊呼吸音减弱，呼气相延长。其中呼吸频率增快了呼气相还明显延长最有意义。

心源性哮喘：叩诊心界增大。因为彩超的普及，目前很少常规去扣心界。其实扣心界非常快捷好用，如心脏浊音界左缘超过左锁骨中线很多，应高度怀疑心脏增大，考虑心衰。

注：有些体征鉴别作用不太大，如端坐呼吸、双下肢浮肿、明显的血压升高、心率增快等，不单见于心衰，在AECOPD时也可出现。

03.思辨血氧下降程度

这是本人比较特别的一个体会。通常来说，同样严重的气促及肺部啰音情况，心衰导致的血氧下降会明显轻于AECOPD。

该现象其实容易理解，心源性哮喘引起血氧降低的机制是先引起肺水肿，间接地引起肺换气的障碍，甚至通气障碍；而AECOPD患者本身有肺部病变，加重时直接导致通气和换气功能障碍的加重。

举个例子，严重COPD稳定期的患者，测血氧可以只有90%而没有明显气促。AECOPD发作的时候血氧可轻易掉到90%以下，甚至70%~80%；相反，如果是严重心衰患者，端坐呼吸，但血氧仍可能保持95%左右。

观察气促、肺部啰音的严重程度，和血氧的配比关系，对气促的鉴别诊断很有帮助。这里分享两个笔者通过血氧进行鉴别诊断的病例：

1）老年女性，因泌尿系结石，梗阻性肾病入外科。气促数日，查NT-proBNP5000pg/mL，遂叫会诊。

查看后发现，患者可以平卧，呼吸频率增快约30次/分左右，双肺少许湿啰音，低流量吸氧，血氧90%。

考虑双肺啰音很少，如为心衰，如此少的啰音不能解析血氧的明显降低。建议行胸部CT平扫+增强排除肺部病变。

CT结果回报为肺栓塞。肺栓塞表现为气促低氧血症，但肺部啰音很少，与心衰不同。

2）老年女性，风湿性心脏病病史，因气促入心内科，呈端坐呼吸，面罩吸氧，血氧为85%~88%，心律为房颤伴快速心室率，BNP为12000pg/mL，双下肺湿啰音。

入院后考虑心衰，立即予速尿、西地兰等处理后，次日气促明显好转，呼吸较平顺，但高流量吸氧，血氧仍低，为90%，考虑合并肺部情况可能。

行胸部CT平扫+增强结果回报为肺间质纤维化。肺间质纤维化为长期慢性病程，患者耐受后血氧较低也不会有明显气促，velcro啰音注意和心衰的湿啰音鉴别。

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04.床边心电图

床边心电图，是笔者非常喜欢使用的工具，快捷方便，10分钟就能拉出图纸。名曰「心」电图，其实既能看心，也能看肺。

COPD常引起肺心病，心电图可有如下改变：

•顺钟向转位（如V1～V2呈QS，V3呈rS波，后r波逐渐增高）；

•肺性P波，P波高尖；

•电轴右偏。

还有其他改变不再赘述，笔者觉得这3点最为好用，有比较好的特异性。

至于心源性哮喘的心电图可见：

•PtfV1加深；

•陈旧性心肌梗死相关的病理性Q波；

•ST段明显抬高或压低，提示ACS；

•完全性左束支。

这四点是常用的观察点。

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临床如何灵活应用？

在临床实际中，众多手段是一体的，碰到气促的患者，笔者一般遵循以下流程：

•吸氧监护，采集病史体征；

•抽血：BNP，肌钙蛋白（评估心衰，排除心梗），D-二聚体（肺栓塞），血气，血常规（评估是否用抗生素）；

•做心电图，约床旁胸片；

•根据病史、体征、血氧、心电图四个线索得出初步诊断，后再通过BNP、胸片等结果等进行印证。

处理方面：先予吸氧、控制血压。如考虑心衰，予呋塞米40mg静注；如考虑AECOPD，予甲泼尼龙40mg（地塞米松5mg）静注，观察治疗效果。如用药后效果不佳，考虑是否追加剂量还是诊断有误。

如鉴别困难，情况危急，则同时使用呋塞米40mg及甲泼尼龙40mg，缓解症状后再行鉴别。AECOPD同时合并心衰，在临床上也并不少见，病情常非常危重，需要兼顾两方面的治疗。

氨茶碱是不推荐使用的，首先它单独使用无论在AECOPD或心源性哮喘中治疗效果都欠佳，目前无论在COPD的GOLD指南还是心衰的治疗指南，氨茶碱的地位均很低。再者，氨茶碱有进一步增快心率，诱发心律失常等副作用。

综上，快速准确地鉴别AECOPD与心源性哮喘，是内科医生的必备技能。本文绝大部分为笔者个人的经验体会，如有欠妥之处，请大家指正，欢迎共同讨论。

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本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆副主任医师

排版：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图：站酷海洛