经典病例｜川北医学院附属医院心外科赖应龙团队成功完成一例二尖瓣机械瓣术后TAVR病例

发布时间：2022-01-31 09:34:01来源：Clinic門诊新视野

川北医学院附属医院心外科团队自2020年开展首台TAVR手术以来，在赖应龙主任的带领下，日益精进TAVR手术技艺，不断磨练处理复杂病例的能力，旨在服务更多饱受瓣膜疾病折磨的患者。

近日，成功完成一例二尖瓣机械瓣术后、主动脉瓣重度狭窄患者的TAVR手术，患者一方面左侧冠脉开口高度偏低，瓣叶较为冗长有冠脉阻塞风险，另外，患者为二尖瓣机械瓣置换术后，CT报告提示主动脉瓣环距离二叶瓣位机械瓣距离仅4.7mm，术中如果人工主动脉瓣膜释放的位置、角度稍有偏差，很可能对二尖瓣位机械瓣产生影响，出现“卡瓣”的现象，从而引起患者急性肺淤血、肺水肿、急性心功能不全甚至猝死等一系列严重手术并发症。

赖应龙主任TAVR团队凭借周密的术前策略、默契的团队配合、扎实的术中操作以及VenusA-Valve瓣膜面对复杂结构的稳定表现，圆满完成了患者的TAVR手术，术后患者血流动力学即刻改善，各项指标稳定，无严重并发症的发生，目前患者已经顺利出院，与家人一同迎接“虎”年的到来。

赖应龙主任TAVR团队

患者基本情况

患者：女性，61岁，籍贯渠县。

主诉：二尖瓣置换术后15+年，心脏彩超发现主动脉瓣重度狭窄伴中度返流10+天。

现病史：

患者于15+年前于我院行二尖辨机械瓣置换术，术后恢复良好并出院。患者于4+年前有反复出现活动后心累、气紧，尤以上楼梯、爬坡等活动量加大时加剧。10+天前于我院门诊复查心脏彩超检查提示：二尖瓣置换术后；主动脉瓣重度狭窄伴中度反流；三尖瓣轻度反流，为求进一步治疗，收住我科。

术前检查

超声提示：二尖瓣机械瓣置换术后，主动脉瓣重度狭窄伴中度反流，瓣下可见反流血流信号达二尖辦健索水平，反流缩流预充约4.6mm，PGmean：43mmHg，主动脉瓣口峰值速度：4.8m/s，EF：61%。

CT检查

手术策略

难点分析

①患者为功能型二叶瓣，瓣叶增厚、左无、右无可见融合，人工瓣膜释放后，具有发生瓣周漏的风险；

②左侧冠脉开口偏低，窦部结构偏小，且瓣叶冗长，冠脉开口处可见瓣叶，具有冠脉阻塞的风险；

③主动脉瓣环与二尖瓣位机械瓣的距离近，仅有4.7mm，人工瓣膜如释放位置不佳可能有“卡瓣”的风险；

制定策略

经分析研判，拟以右侧股动脉作为主入路，选用22mm球囊预扩，根据球囊预扩情况决定是否行PCI，优选L26号VenusA-Valve瓣膜，瓣膜释放后结合造影和超声情况进行综合评估。

术中影像

根部造影

球囊预扩

完美的标准位释放

术后结果

术后造影及超声探查未见瓣周漏，跨瓣压差术前43mmHg，术后几乎无压差，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满完成。

专家点评

赖应龙主任：对于这类做过二尖瓣机械瓣置换的患者最关注的点是主动脉瓣位置对二尖瓣的影响，我们一般以4mm为界，主动脉虚拟瓣环与二尖瓣距离低于4mm相对风险较高，高于4mm认为风险相对可控，这个患者距离约为4.7mm风险相对可控，但同样要求瓣膜位置的精准性。所以在操作中我们选择了高位释放；第二功能区释放完成之后一定要再次看瓣膜位置，而且要配合超声观察是否对二尖瓣造成影响。二尖瓣机械瓣置换术后的TAVR手术，标志着我科复杂TAVR手术的开展已进入了更全面、更成熟的阶段！在新的2022年，为了让广大川东北地区患者获得更好的疗效和让更多的患者受益，川北心脏大血管外科TAVR团队仍将不断探索前进，精益求精。

梅波教授：临床中，二次瓣膜置换术后主动脉病变需要再次干预的患者正在增多，对于该类患者，术前评估需更细致、全面。除了盯CT影像分析报告，也要全面关注病人其他情况。该病例中患者的特征为小体重、小瓣环、重狭窄、低输出、低钙化的风湿性瓣膜病变。风湿性瓣膜多以纤维化为主，瓣膜钙化少，瓣膜支架咬定瓣环力量较小，释放支架时可以多次造影定位，避免瓣膜跳出和下移影响二尖瓣开闭。

王亮医师：这个患者瓣膜的位置最后放的很好，几乎就是一个很标准的“标准位”，瓣膜植入后我们多角度观察支架对二尖瓣对影响，术后没有反流，二尖瓣没有受到影响，通过目前的术后随访患者预后良好，心功能得到了改善，生活质量得到了很大提高。

谭雄医师：这个患者我们起初担心他的冠脉风险，左冠高度12.1mm，瓣叶长，窦部大小、STJ大小尚可，但是结合后面反复分析，综合窦部形态认为冠脉风险可控，通过术中左冠切线位22mm球囊预扩验证了我们的判断。

专家简介

川北医学院附属医院

赖应龙

心脏大血管外科主任

主任医师

亚洲心脏瓣膜病学会中国分会委员、中国医师协会心脏血管外科分会委员、中国医药教育协会心脏大血管外科分会委员、中国研究型医院学会心脏瓣膜病专业委员会委员、四川省五一劳动奖章获得者、四川省卫生厅学术技术带头人后备人才、四川省医学会心胸血管外科专委会委员、四川省医学会胸心血管外科专委会大血管外科学组副组长、四川省国际医学交流促进会心血管外科专业委员会副主任委员、南充市医学会胸心血管外科专委会候任主任委员、德国柏林心脏中心访问学者。曾先后赴德国、加拿大、泰国曼谷、北京、上海等心脏中心进修学习。擅长先心病、心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层等疾病的外科治疗。率先在川东北地区开展Bentall手术治疗主动脉根部瘤、Sun's手术治疗急慢性A型主动脉夹层、TAVR手术治疗高龄高危重度主动脉瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣修复术治疗风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全及退行性二尖瓣重度关闭不全、Fontan手术治疗复杂先心病等一系列高难度手术及新技术。主研省市级课题五项，在核心期刊上发表医学论文30余篇。获南充市科技进步奖三项。

川北医学院附属医院

梅波

心脏大血管外科党支部书记

副主任医师

博士、国家公派留学德国、硕士研究生导师、医疗组长。主要从事心脏微创手术的基础和临床研究。擅长心脏大血管外科微创手术：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、胸腔镜瓣膜置换和修复术、胸腔镜Wolfmini-maze房颤射频消融术、卵圆孔未闭介入封堵术、主动脉夹层微创Hybrid杂交和血管介入腔内支架修复微创手术、不停跳冠状动脉搭桥等微创手术。主持中华国际医学交流基金会、四川省科技厅等科研课题5项。国内外发表学术论文20余篇（SCI9篇），授权专利10项。获四川省科学技术进步奖三等奖和四川省医学青年科技奖一等奖。

川北医学院附属医院

王亮

心脏大血管外科医师

主治医师

硕士研究生毕业于北京协和医学院，师从我国著名心血管外科专家常谦教授，主要从事心血管疾病尤其是主动脉疾病外科治疗的研究。曾在北京阜外医院进修学习小儿先天性心脏病的外科手术治疗及重症监护；华西医院进修学习小儿颈胸部疾病的外科治疗；北京阜外医院进修学习主动脉夹层、动脉瘤的外科治疗及围术期重症监护。对成人心脏大血管疾病及小儿心胸疾病积累了丰富的临床经验。主要擅长主动脉夹层、主动脉瘤的外科治疗与微创介入治疗、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病的外科治疗及重症监护。以第一作者在中华系列等期刊上发表学术论文4篇。

川北医学院附属医院

谭雄

心脏大血管外科医师

主治医师

南充市胸心外科专委会委员，对先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭以及法洛氏四联症等）、风湿性心瓣膜疾病、心脏肿瘤、冠心病、主动脉夹层诊断及治疗有较深的见解，在国内发表8篇文章，曾参加三项课题的研究。

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